胆囊结石和胆囊息肉一定要切除胆囊吗

来源:普外科曾医生  2019-06-03 A- A+

胆囊结石是高发病,据统计,我国的胆囊结石发病率高达10%,有1/10的成年人,患有胆囊结石。得了胆囊结石之后,如果经常出现上腹痛,反复发作胆囊炎,胆绞痛,胆总管结石等情况,建议手术治疗,目前的标准术式为腹腔镜下胆囊切除术,在欧美等发达国家,主推的手术方式就是胆囊切除术。

那么有人会问,能不能做保胆取石手术,可不可以将胆囊开一个小口子,将结石取出来,然后再把胆囊缝合起来。

这种方式叫做保胆取石手术,确实有部分医院在做这个手术,然而,这种手术方式没有得到大范围的推广,存在一定的争议,国内外的专家对于保胆取石存在意见分歧。

不支持保胆取石的专家们是这么认为的:胆囊的主要功能为储存和浓缩胆汁,切除胆囊之后,并不会显著影响患者的生活质量,而且胆囊结石形成的原因很复杂,主要为胆汁的成分发生改变,与患者的地域,饮食,遗传,性别等多种因素有关系。如果单纯的保留胆囊,而引起胆囊结石的原因并没有解除,容易导致胆囊结石复发,有报道,保胆取石之后,5年内胆结石的复发率高达40%至50%。

支持保胆取石的专家们是这么说的:胆囊切除之后,胆汁持续释放,患者可出现腹胀,腹泻,腹痛的症状,影响患者的生活质量。还有一些研究显示,胆囊切除之后,胆汁酸持续释放进入肠道,会导致结肠癌的发病率增加。如果选择得当,术后改变饮食习惯,配合药物治疗,保胆取石后,结石复发的概率低于10%。

中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会在2015年发表了 《内镜微创保胆手术指南》,在2018年发表了《内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识》,我们来看看权威的指南怎么说。

(1)哪些胆结石患者适合做保胆取石

→经B 超或其他影像学检查确诊为胆囊结石;

→经 ECT检查或口服胆囊造影证实胆囊功能正常;

→经ECT 检查胆囊未显影,但术中能够取净结石,证实胆囊管通畅者。

→患者能够接受胆结石复发的可能。

(2)哪些患者不适合做保胆取石

→胆囊萎缩、胆囊腔消失者;

→胆囊管内结石术中内镜无法发现、无法取出者;

→胆囊管经术中造影证实梗阻,无法解除者;

→胆囊有Ⅲ°以上弥漫性壁间结石存在者;

→胆囊壁厚大于5 mm ;

→胆囊壁弥漫罗- 阿氏窦结石或弥漫型腺肌症;

→胆囊体部狭窄,分隔孔小于5 mm。

(3)哪些胆囊息肉患者,可以做保胆手术

大于5 mm 的胆囊息肉,患者有手术意愿,可行保胆手术。若单发息肉大于10 mm 或息肉呈进行性增大者,建议限期手术。术中必须做快速冰冻病理检查,根据术中快速病理结果决定是否保留胆囊。术后必须再行常规石蜡病理检查。对于术前影像学及其他检查可疑癌变者,建议行胆囊切除术,根据术中冰冻病理及术后病理诊断,决定是否进一步行胆囊癌根治术。

保胆手术有三种

小切口微创保胆取石术

结合B超定位,在胆囊底体表投影位置,切开皮肤3~4cm,逐层进腹,提起胆囊底,穿刺抽出胆汁,切开胆囊底;胆道镜经胆囊底切口进入,内镜下负压吸净胆汁,观察胆囊腔内的结石、胆囊黏膜,用取石网将胆囊内结石全部取净;仔细探查胆囊管,确保无残留结石,尤其是细小结石,观察胆囊管开口处有胆汁流入;仔细检查胆囊壁,若有壁间结石将其取净;胆囊切口用可吸收缝线连续全层缝合或加浆肌层包埋。此种术式相对简单,操作难度较小,不足是肥胖或胆囊位置偏高者,需延长切口。如果胆囊结石复发,需要二次手术,会增加手术难度。

腹腔镜辅助小切口保胆取石术

在腹腔镜下找到胆囊,并协助自右上腹小切口将胆囊底部提出腹壁外,即可撤除腹腔镜,余操作同小切口微创保胆取石术。相较于小切口手术,进一步减轻了腹壁创伤,术后恢复快。

腹腔镜胆道镜双镜联合保胆取石术

所有手术操作均在腹腔镜下完成。双镜联合手术的优点是将腹腔镜技术与胆道镜保胆技术相结合,相较于小切口手术,进一步减轻了腹壁创伤,术后恢复快。而且,不受肥胖和胆囊位置的影响,但需要在腹腔镜下完成胆道镜治疗及胆囊的切开缝合,对胆道镜及腹腔镜的操作技术提出了更高的要求,手术时间也略有延长。另外,和其他的腹腔镜手术一样,若患者存在严重的腹腔粘连、心肺功能不全等情况,均影响手术的施行。

目前主流的手术方式为第三种,手术创伤小,术后恢复快,比较美观,腹部切口小。

内镜微创保胆手术的术后处理

术后有一定的胆囊结石复发率,经大量病例的长期随访,复发率为9.76% ~ 10.11%。故术后采用一定的预防措施降低复发率显得尤为重要。熊去氧胆酸对胆囊胆固醇结石的治疗作用已得到公认,但其疗程长,疗效不尽人意,而牛磺熊去氧胆酸溶解胆固醇的能力有较大地增加,表现出了比熊去氧胆酸更好的疗效及更高的安全性。保胆取石术后证实为胆固醇结石者可应用牛磺熊去氧胆酸,起到预防胆固醇结石复发的作用。

保胆取石术后应用牛磺熊去氧胆酸胶囊至少6 个月,可有效降低胆囊结石复发率。胆宁片的应用有助于术后胆囊炎症水肿的消退及胆囊功能的恢复。

内镜微创保胆手术的随访

保胆取石治疗胆囊良性疾病,其优势已得到越来越多的认可。但是,作为一种新的手术方式,尚需不断完善。因此,术后随访显得尤为重要。总的原则:保胆手术后应终生随访,每次随访的资料应详细记录并妥善保存。

术后第一年,建议随访2 或3 次,分别于术后3 个月、6 个月和1 年进行。以后每年至少随访1 次。

随访内容包括但不限于:①症状、体征变化情况;②肝胆胰B超,主要了解胆囊结石、息肉有无复发,胆囊大小、形态、壁厚,胆囊腔内胆汁透声情况,胆总管有无扩张,有无肝内外胆管结石等;③必要时行MRCP、B 超下胆囊收缩率测定及ECT 肝胆显像检查。

保胆取石手术还是有一定的争议,对于有症状的胆囊结石患者,腹腔镜下胆囊切除手术是主流手术。如果你的胆囊功能正常,能够接受术后存在复发的可能,可以尝试保胆取石手术,术后需要口服药物治疗,改变饮食习惯,并且密切的随访。

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微信公众号“普外科曾医生(puwaikezengyisheng)”,作者:曾维根,毕业于北京协和医学院,任职于首都医科大学附属北京朝阳医院,擅长普外科常见病多发病的诊治,如结直肠癌、胃癌、阑尾炎、肠梗阻、疝气、痔疮、乳腺癌、甲状腺癌等。
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