胆囊里的胆汁,怎么会反流到胃里面?

来源:普外科曾医生  2019-04-26 A- A+

小丽今年35岁,这两个月经常出现腹痛,恶心呕吐,嘴里有苦味,体重也下降了五六斤。小丽听人说,有可能是胃癌,吓得不行,赶紧去医院做了一个胃镜。医生说胃镜里面可以看到胆汁,而且胃粘膜有损害,考虑为胆汁反流性胃炎。小丽不明白,胆汁不是在胆囊里面吗?怎么会返流到胃里面?胆汁返流性胃炎会癌变吗?今天我们就来聊一聊这个话题。

什么是胆汁返流性胃炎

胆汁反流性胃炎是由多种因素导致胆汁反流人胃,削弱或破坏胃黏膜屏障功能,使胃黏膜遭到消化液作用而产生炎症、糜烂、出血和上皮化生等病变的一种疾病。正常情况下,我们体内的消化系统是这样运作的,吃进去的食物从胃里面进入到小肠,而不会从小肠返流到胃里面,也就是说,消化道的运行是单向的。

我们的胆汁是由肝脏分泌的,然后通过胆管汇入胆囊,储存在胆囊里面。进食之后,特别是进食油腻性食物,胆囊会释放胆汁,胆汁进入到小肠里面。胆汁主要有以下几个作用:(1)胆汁可以乳化脂肪,我们知道,脂肪是不溶于水的,做菜的时候,我们可以看到菜上面漂浮着一层浮油,那些就是脂肪。胆汁中的胆盐可以与脂肪结合,使得脂肪溶于水,可以被肠粘膜吸收,胆汁可以促进脂肪、胆固醇、还有脂溶性维生素的吸收;(2)胆汁是碱性的,可以中和胃酸;(3)胆汁可以促进肠道蠕动,有助于食物消化;(4)胆汁还有一定程度的抑制细菌生长的作用。

正因为胆汁是碱性的,而胃液是酸性的,如果胆汁进入到胃里面,就会破坏胃里面的酸性环境,造成胃粘膜的损害,引起胆汁反流性胃炎。胆盐似乎也是引起反流性胃炎的危险因素。动物研究证实,胆盐和溶血卵磷脂(来自卵磷脂代谢)可造成胃黏膜损伤[。它们的毒性程度受诸多因素的影响,包括胆盐类型、是否有肠内或胃内细菌造成胆盐解离、胃内pH值以及有无胰酶。胰酶尤其容易加重胆盐损伤,部分原因是它们可催化卵磷脂形成溶血卵磷脂。溶血卵磷脂和胆盐能破坏胃黏膜屏障,从而导致氢离子反向扩散及黏膜损伤。同时存在幽门螺杆菌感染可加重炎症。

胆汁反流性胃炎的病因:

1、解剖结构的改变

正常情况下,胃和小肠交界的地方叫做幽门,幽门括约肌具有抗返流的作用,可以防止小肠液逆流,如果做手术切掉了幽门,就会导致胆汁返流。所以,胆汁返流性胃炎常见于胃手术后的患者,例如胃癌,胃间质瘤,胃溃疡等手术。毕Ⅱ式术后发生胆汁反流性胃炎的几率高于毕Ⅰ式,若将毕Ⅰ式改为毕Ⅱ式能使50%的患者症状改善。

2、胃肠道功能紊乱

幽门括约肌功能不全或者十二指肠动力异常,也有可能导致胆汁返流。正常人在空腹状态下其胃肠收缩活动的变化具有明显的周期性和规律性,这种周期性变化称为消化间期移行性运动复合波(migrating motor complex,MMC),多发生于餐后1.5至2 小时内,在此运动期,胃内积聚的消化液和残留的未被消化的固体食物,一起被排入十二指肠。MMC还具有促进幽门、十二指肠和胆道运动的协调性功能,其时相的正常保证了胃和小肠正常的排空。十二指肠胃运动功能失调被认为是胆汁反流性胃炎的主要发病机制。当患者的胃电节律紊乱、胃排空延迟、幽门开放、十二指肠收缩频率或幅度降低,导致十二指肠胃协调运动障碍、逆蠕动增多时则引发十二指肠液返流。

十二指肠胃部手术、胃瘫、消化性溃疡、胆囊切除术后、胆囊多发结石等情况均可导致十二指肠胃运动功能失调,从而引发十二指肠液反流。

临床表现

患者可表现为中上腹持续性烧灼痛,餐后疼痛加重,制酸药无效,胆汁性呕吐为其特征性表现,且呕吐后疼痛亦不能缓解。典型的表现为间歇性上腹灼痛、胆汁性呕吐、体重下降“三联症”。但这些表现可以缺如,临床上较多的往往为食欲减退、上腹部不适、餐后饱胀、嗳气、口苦等非特异性表现。病程较长者亦可有贫血、消瘦、舌炎和腹泻等慢性萎缩性胃炎的表现。

诊断:

首先,胆汁返流性胃炎可表现为腹痛,呕吐,体重减轻等症状。国内多采用胃镜来诊断胆汁反流性胃炎,在内镜下有特殊的胃黏膜表现,如斑片状或条索状充血,色泽鲜红或暗红,不伴有明显水肿。有时充血表面可见不同程度的糜烂或黏膜内出血,以胃窦部多见。当胆汁返流明显时,内镜下可见到含有胆汁的十二指肠液呈泡沫状或水流样从幽门口返流入胃。

不过在内镜检查时有机械性刺激可引起呕吐,故假阳性的可能较多,故近来有人主张可加用检测胃液pH值、胆汁酸浓度、组织病理学积分及Hp检测等方法来协助诊断,并提出诊断时以胃液甘胆酸GC>58 mg/ml、pH>3.0、病理积分标准>9,结合Hp阴性作为其临界值。

放射性核素检查是最准确的办法,用核素标记胆红素,检测胃内的放射强度,不但可以诊断有无返流存在,而且可以确定返流的程度,达到胆汁返流量化,但多数医疗单位因条件所限尚未能普及。

治疗:

1、改变饮食习惯

低脂清淡饮食,少吃油炸食品、烧烤等脂肪含量高的食物,因为高脂饮食会促进胆汁分泌,戒烟戒酒,避免刺激性食物。

2、适当运动

运动能否促进胃肠道功能,尚没有定论,有医生认为,适当的运动可以促进胃肠道活动,可以减少胆汁返流。

3、药物治疗

常用的药物有促胃肠动力药,胃粘膜保护剂,还有利胆的药物。

吗丁啉,莫沙必利等促胃肠动力药物,可以促进胃蠕动和排空,防止胆汁反流。

铝碳酸镁、硫糖铝等胃粘膜保护剂,因其能在胃黏膜表面形成一层保护膜,可防止胃酸、胃蛋白酶、胆汁酸等的渗透及侵蚀,起到保护胃黏膜的作用,且有利于黏膜的再生。还可以有效中和胃酸,并且抑制胃蛋白酶的活性, 防止胃组织受到胃蛋白酶的损害。

熊去氧胆酸可使得亲脂性胆汁酸分泌减少,减少胃粘膜灼伤,有研究显示,熊去氧胆酸显著减轻了疼痛,几乎消除了恶心和呕吐。

4、手术治疗

严重返流的患者,经过内科保守治疗,效果欠佳,可以考虑手术治疗。手术方式有胆总管-空肠吻合术,以避免胆汁返流入胃。对于由胃切除术后引起的胃食管返流,其疗效可达75% 至95%。还可以行Roux-en-Y吻合术,让胆汁不再返流入胃。

胆汁反流会不会癌变?

胆汁返流本身不会引起癌变,但是需要积极治疗和定期复查。胆汁长期刺激胃粘膜,会造成胃的损害,例如萎缩性胃炎,如果胃粘膜出现萎缩,一定要注意了,再发展下去,就有可能出现胃粘膜肠上皮化生,不典型增生,甚至是胃癌。

参考文献:

罗昭琼, 朱永钦, 朱永苹等. 胆汁反流性胃炎的病因和发病机制研究进展[J]. 广西中医药大学学报, 2016, 19(2):79-81.

姜凤贵. 胆汁返流性胃炎的研究进展[J]. 中国医学创新, 2011, 08(17):188-189.

王媛媛. 胆汁返流性胃炎的诊断及治疗进展[J]. 中医药导报, 2004, 10(2):52-54.

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微信公众号“普外科曾医生(puwaikezengyisheng)”,作者:曾维根,毕业于北京协和医学院,任职于首都医科大学附属北京朝阳医院,擅长普外科常见病多发病的诊治,如结直肠癌、胃癌、阑尾炎、肠梗阻、疝气、痔疮、乳腺癌、甲状腺癌等。
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