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抗结核药不良反应防治六问

结核病需要多种抗结核药物联合使用,不间断用药半年以上,在治疗过程中病人可能出现各种不同程度的不良反应,从而影响结核病的防治。医患双方要了解并注意观察结核病治疗中可能出现的不良反应,及时处理,使病人能够坚持完成治疗,避免发生严重的不良反应。

一、结核病治疗中可能出现哪些不良反应?

结核病治疗中出现不良反应的原因既有药物方面的因素,也有机体方面的原因。不良反应主要由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等药物引起,发生时间多在1周—3月内,1—2周有一高峰期,2月左右有一高峰期。抗结核药物引起不良反应的报告较多,近十年文献报道合计发生率为12.62%,其中以肝损害的报告发生率最高,合计发生率为11.90%,占不良反应发生率的82.32%。

具体而言,在抗结核药物中,异烟肼的不良反应最少、最轻,主要有神经毒性和肝脏毒性。①神经系统毒性主要见于剂量大、疗程长的慢乙酰化患者,以及老年人、营养不良、糖尿病、慢性酒精中毒者。超过每日6毫克/千克体重时毒性反应增加。轻度不良反应有失眠、兴奋、记忆力减退、注意力不集中、头痛、头昏、嗜睡、精神失常。②肝毒性:常规剂量很少有肝脏损害,出现不良反应多发生在给药后1—2月。主要表现为血清转氨酶升高,一过性轻度转氨酶升高,个别病人可持续升高或重度升高,甚至引起黄疸。③变态反应:多发生在用药3—7周后,表现为发热、皮疹、剥脱性皮炎、淋巴结肿大、脉管炎等。

利福平为一线抗结核药物,多数患者耐受性好,肝功损害是利福平的主要不良反应,发生率约1%,多在疗程开始后4—8周出现。与异烟肼合用时,肝损害的发生还有协同效应。

链霉素不良反应包括:①第8对颅神经损害是主要不良反应,主要引起前庭神经损害,出现眩晕、恶心、呕吐、共济失调、严重时行走蹒跚。其次为耳蜗神经损害,可出现耳鸣、耳聋、高频听力先受累,其损害是永久性的。②肾脏损害较常见,表现为蛋白管型和蛋白尿。少数患者可发生肾小管急性坏死,肾功能减退,血尿素氮、肌酐上升,应立即停药,一般在停药后1—2周肾功即可恢复,临床无需特殊处理。③过敏反应多发生在治疗后2—4周。

乙胺丁醇是抑菌药,不宜单独使用,不良反应的发生率少且轻微,包括:①球后视神经炎和其他神经系统不良反应,表现为视力疲劳、视物模糊、近视力差、眼球胀满感及眼球运动疼痛等,有时有眼部干燥感、异物感,流泪,羞明,严重者可出现视力显著减退,视野范围缩小,辨色力减退(以丧失绿色觉为主)。一般发生在用药2—6月内,停药后6个月内能恢复,但也有个别不可逆损害的报道。②其他少见不良反应,如恶心、呕吐等胃肠道刺激症状,头痛,血管性水肿,末梢神经炎,增加癫痫发作次数,关节痛,眼窝痛,肝功能异常,粒细胞减少,下肢水肿,静止性头部震颤,月经紊乱等。

吡嗪酰胺主要在酸性环境中发挥作用,是一种能减少结核病复发的药物。不良反应包括肝脏损害及高尿酸血症。

二、哪些病人容易出现不良反应?

各年龄的病人都可以出现不良反应。

乙型肝炎病毒标志物阳性或曾有肝病史的结核病人,其肝损害发生率明显高于一般结核病人。HIV阳性、糖尿病患者以及丙肝病毒携带也是出现不良反应的危险因素。

老年人、营养不良、糖尿病、慢性酒精中毒者也较一般病人易于出现不良反应。

三、如何避免病人出现不良反应?

首先,要重视抗结核药物的质量,药品质量受药品生产、经营、使用等多环节因素的影响。

其次,要正确使用抗结核药物,要在有经验医师指导下进行抗结核治疗,合理地选用药物,采用适当的剂量、方法和疗程。

第三,对易于出现不良反应的病人,在应用抗结核药物时要严密观察,一旦出现不良反应时及时处理。

第四,为避免链霉素对第8对颅神经损害,要严格限制使用剂量,疗程不宜过长。老年人、儿童、孕妇及肾脏功能不良者应慎用或不用。

四、如何确定病人出现不良反应?

诊断药物性肝炎应有以下依据:应用抗结核药物史;治疗前肝功能正常;有肝损害的症状及体征;血清学检查肝功能异常;排除其他原因引起的肝病,特别是病毒性肝炎,以及是否同时使用其他可致药物性肝炎的非抗结核药物。

五、出现不良反应应该怎么办?

发生肝损害后,在加强保肝治疗的情况下可暂不停药,若持续升高或重度升高,引起黄疸者应停药,则需停药,并给予保肝等综合治疗。应根据肝损害程度、结核病的临床表现和医师的经验决定。

由于药物性肝损害缺乏特效性治疗措施,预防尤其重要。任何服用利福平的病人在用药前、治疗中均应监测肝功能,至少在治疗的头2—3个月必须检测,每月一次,必要时数天一次。利福平致严重肝功能损害者肝功能恢复正常后不宜再用,以免再次发生肝损害。

一旦发生变态反应应立即停药进行对症处理。如果再用,应从小剂量开始,逐渐增加剂量;如再次发生,应停药。

使用链霉素时要定期检查听觉和前庭功能,及早发现前庭功能及听觉障碍,及时停药,并作相应处理(使用神经营养药物等)。对恶心、呕吐、眩晕等不适症状可对症处理,常用吗丁啉、苯海拉明等药物,严重者可应用甘露醇、高渗葡萄糖、维生素C等减轻神经的炎症与水肿,必要时可加用高压氧仓和扩血管药物以改善耳的血液循环。

乙胺丁醇发生球后视神经炎和其他神经系统不良反应可用大剂量维生素B1和扩血管药物进行对症处理。

六、出现严重不良反应时要停药吗?

抗结核病药引发肾损害出现氮质血症甚至肾功能衰竭,必须立即停药。一般大于60岁者慎用或酌情减量,肾病及肾功能不良者禁用。

抗结核病药引发严重过敏反应时应停药,并应在过敏反应消失后,通过逐个加用抗结核药物以判断可能引起过敏的药物。

丙硫异烟胺偶可引起精神症状。停药后多可消失。有癫痫或精神病史者较易发生,应慎用或酌情减量,并注意观察。

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