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警惕抗真菌药的肝毒性

酮康唑口服制剂是咪唑类抗真菌药,在我国上市的有片剂和胶囊剂,规格为200mg,商品名“里素劳”,主要用于念珠菌病、皮炎芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、着色真菌病等系统性感染的治疗。
  
2004年1月1日至2011年7月12日,国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有酮康唑口服制剂病例报告共计1621例,涉及不良反应表现为2314例次,不良反应/事件主要为胃肠系统损害、皮肤及其附件损害、中枢及外周神经系统损害、肝胆系统损害、全身性损害等;其中严重病例116例,占所有报告7.16%,其中死亡病例2例,严重病例涉及不良反应表现为157例次,其中有肝中毒体征或症状的有92例次,占所有严重病例的58.60%,主要不良反应表现肝功能异常、肝损伤、肝炎、肝中毒等。
  
一、严重病例的临床表现
  
酮康唑口服制剂严重病例的不良反应/事件表现如下:肝胆系统损害占58.60%,主要表现为肝功能异常、肝损伤、肝炎、黄疸、肝中毒等;胃肠系统损害占12.74%,主要表现为恶心、呕吐、腹泻等;皮肤及其附件损害占10.83%,主要表现为瘙痒、皮疹、水疱等;全身性损害占10.19%,主要表现为乏力、发热、过敏性休克等。
  
典型病例1:患者,女,14岁,因甲癣服用里素劳0.2g,1次/日,连服20天。服用10天时感腹涨不适,随后出现明显腹涨、纳差、乏力、巩膜、皮肤黄染、尿黄近20天,并逐渐加重入院,皮肤、巩膜重度黄染。检查肝功能,TB:1218umol/L,DB:546.1umol/L,ALT:89u/L,HCV阴性,PT:81.1s,PTA:23%,HBsAg阴性,经保肝、支持、输血浆治疗等10余天,病情好转。复查肝功TB:350umol/L,PT及PTA正常。
  
二、肝毒性病例分析
  
国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关酮康唑口服制剂的严重不良反应/事件病例报告中,涉及肝毒性的不良反应表现为92例次,占严重病例的58.60%,主要不良反应表现为肝功能异常、肝损伤、肝炎、肝中毒等。口服酮康唑后发生肝毒性的时间从1天到6个月不等,其中用药一周内发生肝毒性的病例约占35%。
  
典型病例2:患者,女,33岁,因灰指甲服用里索劳(酮康唑片)1片/日,服用1月后,停药1个月,后又继续服用1个多月后,患者出现乏力、纳差、并出现尿黄,如浓茶色,偶有恶心、呕吐,予甘立欣、谷光甘肽等保肝、退黄治疗,效果不佳。一周后出现全身浮肿入院,查肝功能:TB:500.8μmol/L,DB:340μmol/L,ALT:1096μ/L,AST:601μ/L。入院后给予凯西莱、维生素K1、白蛋白、优思弗等保肝、利胆、退黄等对症支持治疗,并予激素冲击治疗。患者病情仍未好转,因家属要求放弃治疗,自动出院。
  
三、相关建议
  
1、鉴于酮康唑口服制剂存在严重的肝毒性,建议医护人员和患者在选择用药时,只有其他抗真菌药物治疗无效,且使用的效益大于风险时,才考虑使用本品;建议患者治疗前应先进行肝功能检查,且在治疗期间应定期进行检查,监测可能由肝毒性引发的体征和症状,以减少严重不良反应的发生。
  
2、患者应严格按照说明书规定的用法用量用药,不得超适应症超剂量使用。如果出现肝毒性的体征或症状,如尿黄、黄疸、食欲减退、倦怠乏力、肝区疼痛、恶心等,应立即停药并及时就医,必要时检查肝功能并进行相应治疗,以减少严重不良反应的发生。
  
3、建议生产企业加强临床合理用药的宣传,确保产品的安全性信息及时传达给患者和医生。

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