进医保就能上量?医保谈判药品进院难困境亟待破解

来源: 新浪医药新闻  2021-03-25 A- A+

如果算上2016年卫计委发布的医保谈判产品,我国已经启动了5次医保谈判,通过谈判进入医保目录的产品越来越多。

  • 2016年共3个产品卫计委谈判成功,陆续增补进入各地医保,2017年才正式进入医保目录;
  • 2017年医保谈判成功36个产品;
  • 2018年共17个肿瘤药品医保谈判成功;
  • 2019年医保药品目录新增医保谈判成功70个。
  • 2020年国家医保药品目录调整结果公布,162种独家药品参加了国家医保谈判,包括目录外药品138种和目录内药品24种。共有119种谈判成功,其中目录外谈判成功96种,目录内谈判成功23种。

合计223个药品曾通过医保谈判进入医保目录(含谈判失败续约产品)。

进入医保谈判的产品一般2年续一次约,这意味着两年要降价一次。“以价换量”是促进国内产品进入医保谈判目录的最大动力。

从2016年到2018年三批医保谈判产品来看,谈判成功的前三批医保目录共有2个产品达20亿以上规模,进入医保谈判目录第二年就有8个产品规模上20亿。2017年目录中的曲妥珠单抗更是从2016年的市场规模19.13亿元增长到55.34亿元,是三批医保谈判目录中唯一超过50亿元的产品。

这三批的产品2017年市场规模为284.75亿元,2019年已经高达563亿元,市场规模基本是翻倍的。

注意:“年”是指医保谈判公布的所在年份

数据来源:米内网

当然,也不是2017年医保目录有三个产品在2019年销售额未过亿。2018年目录(肿瘤药物)在2019年就没有产品未过亿了。所以能不能过亿主要还是要看药品和所在生产厂家的市场营销能力。但整体而言,进入医保谈判目录是很有可能会市场大幅度增长的。

2019年新进入医保谈判目录的70个产品,2018年销售额在百万以下的有36个,百万到千万的产品有11个。2019年销售额在百万以下的有22个,百万到千万的产品有10个。2019年新目录正式启动是在2020年,在2020年的特殊情况下,大部分医院下半年才恢复正常,医院药事会启动有限,从而影响了大部分药品的开发。

2020年有可能大幅度增长的产品有信迪利单抗注射液、帕妥珠单抗注射液、盐酸阿来替尼胶囊和硫培非格司亭注射液,市场规模有望上十亿元。

2020年新增的医保谈判目录产品中,共有50个产品2019年市场规模未到百万,12个产品在百万到千万之间,这些产品和上述的2019年目录的32个未过千万的产品,都要在2021年竞争医院覆盖。也就是说,共有94个产品在全国市场相对空白,从而要竞争医院的药事会。但实际上所有进入医保谈判目录的产品都需要竞争未开发的医院市场,这意味着2019年和2020年新增目录的189个产品都要在2021年开发医院。

对于现有的医院来说,本身自己医院的目录基本是固定的,三甲医院1500个品规目录,二甲医院1200个品规目录,不可能一次性大幅度替换产品。而且卫健委近期推行优先使用基本药物的任务,所以,医院目前都是优先选择基本药物目录的药品上药事会进院的。

2019年和2020年医保谈判目录的产品基本没有在2018年的基本药物目录里面,这意味着医保谈判目录想要进医院终端,要先进入基本药物目录。但是医保谈判的产品通常都是价格较贵和独家的特药,不属于保基本的基础药物。而且基本药物目录过往是优先选择多家的药物,大部分医保谈判的产品都不适合。这也导致了医保谈判目录的药物进院难的困境。

此外,如果像前三批的药品平均每个产品10亿元来计算,2019年和2020年医保谈判目录的药物理论上可以过1890亿元。这对于医院还有医保来说,是非常高的数据,医院的医保额度是有限的,医院非常可能只选择个别的临床必需且患者数较多的产品纳入医院采购。这也是导致医保谈判产品入医院难的原因。

值得注意的是2019年和2020年,国内的PD-1产品基本都进入了医保谈判目录,这些产品在大幅度降价后会否依然能够以价换量是业界所关注的。

医保谈判目录执行后,医保谈判目录产品市场规模增长过快,是不是应该在一个临界的规模值后学习其它国家的政策,药企要让利还是再降价可能会是医保部门下一步要研究的。

医保谈判目录的产品整体市场规模目前是用集中采购“腾笼换鸟”把仿制药降价后的市场规模换来的,暂时不知道医保谈判目录产品规模的增长和全国各省500个产品集中带量采购下降的规模相比哪个会更大。如果没有商业保险(含城市险)的补充,预计医保谈判目录的产品增长都会有难度,这对于未上市的新药而言并不利好。

DRG/DIP制度的政策在2021年开始试点,医保谈判目录的新药如果不能进入对应适应症的指南/临床路径,基本上也很难抢到市场。这意味着国内新药企业在临床研发阶段必须要考虑如何赢得医保的报销——如何在指南/临床路径上获得位置——如何在适应症的综合疗法上获得药物经济学的支持,并且积极参与城市险的测算,才有可能不会出现药品上市但市场盈利遥遥无期,最终高额的研发费用和临床研究投入血本无归的场面。

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