普惠险是否管用高效?基本医保制度应予警戒

来源: 新浪医药新闻  2020-12-04 A- A+

文 | 码万祺

2015年,深圳第一个推出了城市普惠医疗险,此后四年间再无动静。直到2019年才有南京和珠海两个城市跟进。从商业保险的角度看,城市普惠险几乎违背了所有的行业规则,这种蜂拥而上的普惠险真的能让用户得到实惠吗?

无论从哪个角度观察,普惠医疗险都容易归于狭隘。基本医保制度可能将它视为增加卫生总费用的筹资手段;商保公司将它视为不可持续的获客手段;参保人及医疗服务提供者或还没来得及做长远或前瞻思索,觉得有比没有强。

本文,我们从普惠险产品的管用高效性、与基本医保制度相互影响两个方面专门做些探讨。

以人民利益为中心,要求普惠险管用高效

任何一项医疗保险制度,先有筹资参保,再有待遇设计和支付管理。《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确支持商业健康保险的发展,在多层次医保体系建设及其功能发挥中倡议管用性和高效性。尤其在三医联动务必腾笼换鸟,在经济社会发展启动双循环和存量改革的今天,管用高效是任何一项既有的医疗保险制度的改革方向,是新医疗保险制度诞生的意义。

第一,普惠险是不是管用。一是要看普惠险产品的支付范围,不管是与基本医保制度的支付范围完全相同、部分重叠或完全相异,都对应着产品本身的设计理念,都可以定性评估出产品努力保障的风险范围,都可能管用。二是要看普惠险产品的支付水平,不管产品有没有免赔额,都要看待遇享受者个例的受益是否合理,都要看产品覆盖人群、可参保人群是否合理。

第二,普惠险是不是高效。一是要看普惠险产品的日常购买,买单什么、向谁买单,是否公平高效?是否容易欺诈骗保?是否容易过度医疗?二是要看普惠险产品的战略购买,有没有可能性、可行性?有没有竞争性、市场性?有没有战略同盟、可比价格?普惠险在新医改氛围下,必须体现医改效率,至少不能比基本医保制度效率低,必须避免制造新的麻烦。

今年6月30日上线的长沙“星惠保”,宣称是湖南首款普惠型补充医疗保险产品,新闻发布会和宣传上也可见湖南省医保局、长沙市医保局作为指导单位。但半个月后,长沙市医保局发布公告明确回应,该局并未对“星惠保”进行任何业务指导。

2019年年中,国家医保局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》。这份文件的落地,意味着各地药品支付品类将统一以国家级医保目录为主,地方调整权力将大幅收缩。对于地方政府而言,在基本医保上追求差异的可能性越来越小。

普惠险产品的缔造法人一般是商保公司,这决定了普惠险产品总有营利冲动,容易滋生许多变现玩法。但所有打上政府背书标签的普惠险产品都应承认:政府部门给予普惠险税优政策;基本医保参保者给予普惠险极大支持;基本医保制度给予普惠险衔接机遇;基本医保经办管理给予普惠险很多便利。假如没有这一切,商业健康保险在当下的拓局可能仍然道路难觅。

基本医保制度受普惠险影响,要保持警戒

在多层次医保体系建设中,以基本医疗保险为主体,补充医疗保险、商业健康保险等共同发展。所以,对基本医保制度来说,普惠险既不可能成为“门口的野蛮人”,也不允许充作“狼来了”。直白说,基本医保制度必须要求普惠险在两个方面出彩:一是适当增加卫生总费用的社会筹资,比如居民基本医保的主要问题是筹资水平较低,以收定支,完全做到“保基本”还有缺口。二是积极探索完善支付的管用性,比如职工基本医保的主要问题是医保目录包含了许多“非基本”的内容,存在资金使用效率低下的问题。普惠险不能使问题恶化。

关于适当增加卫生总费用的社会筹资。在公共保障与私人保险衔接方面,有三种形式,一是互补型,即私人市场补充公共保障不足的部分,比如一些公共计划不保牙科或者某些处方药,私人市场会提供此类保险;二是增强型,通过自愿的私人保险购买额外的医疗保险,以分摊社会保险范围之外的医疗费用;三是复制型,公共保障制度提供某类保障,但服务供给不足,需要排队,私人市场可以提供保障以解决患者等待的问题。单个普惠险产品无论陷入互补型、增强型或复制型,只要坚持体现了管用高效性,就应该被鼓励,毕竟“更多钱能办更多事”。

关于积极探索完善支付的管用性。从普惠险赔付角度看,当前的城市普惠险主要做了两层保障,一是承接基本医保以外的自费部分,但需要满足1到3万元不等的免赔额;二是医保目录外的指定新特药,比如昂贵的抗癌药和罕见病药,可以给予一定比例的报销。可见,普惠险产品能做到按费用或按疾病逻辑设计补充保障。如果算一下各地产品对应的保费、赔付情况,目前保费和免赔额较低的深圳亏了,保费和免赔额较高的珠海第一年收入2亿,赔付额仅为7千万。风险显而易见,某些普惠险产品影响力越大,却使卫生总费用筹资低效、难办。

一位西南地区的地方医保局人士表达对普惠险产品的担忧:“一分钱一分货,如果几十块钱真的能解决问题,我们早就推出了。”假如认可现象“存在即合理”的话,在多层次医保体系中,当然不可缺少商业健康保险、普惠险发挥作用。基本医保制度对普惠险产品发展初期的一系列支持行为,秉烛照别人与自己。普惠险产品只有坚持“以人民利益为中心”,有意愿拿一分钱当两分钱甚至更多钱来花销,商保公司才能从非营利本质的普惠险产品中塑造美誉度,猎获无形价值。

*声明:本文由入驻新浪医药新闻作者撰写,观点仅代表作者本人,不代表新浪医药新闻立场。
收藏

新浪医药原创(编译)文章,转载时务必注明文章作者和"来源:新浪医药",不尊重原创的行为新浪医药保留追责权利。
扫描二维码,关注新浪医药(sinayiyao)公众号
360°纵览医药全局,365天放送新闻时事,医药资讯轻松一览,
精彩不容错过。
文章评论
提高效率,推动发展
+订阅
印象笔记
有道云笔记
微信
二维码
意见反馈