两部门开会 9家医疗机构迎医保飞检

来源:看医界  2020-12-01 A- A+

文:徐毓才

11月29日上午,国家医疗保障局联合国家卫生健康委在郑州召开医保基金监管联合飞行检查启动会。

值得关注的是本次飞检对象的确定办法,是从郑州市医保基金结算量前30名的定点医疗机构中采取现场抽签方式,随机抽取了新郑市人民医院、郑州人民医院等9家定点医疗机构作为飞检对象。然后交由国家飞检组根据数据筛查情况,讨论确定其中2家定点医疗机构作为国家飞检组实地检查对象,其他7家定点医疗机构将移交地方医保局进行自查。

据介绍,此次飞行检查分为三个方面:一是医院医保管理问题;二是一般违规违法问题,如分解住院、过度诊疗、过度检查、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目等违规行为;三是严重欺诈骗保问题,如诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,伪造、涂改医学文书、医学证明,虚构医药服务项目等。

尽管这种通过抽签决定飞检机构的办法在医保飞行检查中并不多见,但也不是第一次,据网络消息,9月21日开始的2020年湖南省医保基金飞行检查也是抽签确定飞检单位的,这种传统的“抓阄”办法实际上正体现了“双随机一公开”的原则要求,估计也会成为今后医保飞检的常规办法。

打击医疗机构骗保成监管重点之一

新医改10年来,国家财政投入了巨额资金,但老百姓并没有得到应有的获得感,一方面缘于医疗服务行为的不规范导致的巨大浪费,另一方面存在着比较严重的骗保。

2018年8月,国家卫健委等九部委联合印发的2018年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项治理工作要点明确提出,要强化医保医疗行为监督,探索创新监管模式。

提出要完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制逐步转向医疗费用和医疗质量双控制,切实维护参保人员权益。全面推开医保智能监控工作,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。

这也是国家机构改革,组建国家卫健委和国家医保局后的第一份医疗纠风文件。

这一年的11月,国家医保局印发关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知(医保办发〔2018〕21号)轮起了打击骗保的大锤。

文件指出,对违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压、重拳出击。定点医疗机构发生以下违约行为的,一律解除服务协议:

1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;

2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的;

3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;

4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的;

5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;

6.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

医保飞行检查来了!

2020年3月,中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见印发。意见指出,医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。

明确医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子,着力推进监管体制改革,建立健全医疗保障信用管理体系,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。

2020年7月,国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见(国办发〔2020〕20号)印发。意见指出,医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,当前,受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,欺诈骗保问题普发频发,基金监管形势较为严峻。

为此,要建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,明确检查对象、检查重点和检查内容。同时要求全面建立智能监控制度、建立和完善举报奖励制度、建立信用管理制度、建立综合监管制度、完善社会监督制度。

综合运用司法、行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。积极发挥部门联动处罚作用,对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构,卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚,提升惩处威慑力。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒。这也是正式文件中第一次将飞行检查列入医保检查。

应对飞检,医疗机构规范服务是关键!

飞行检查,简称飞检,是跟踪检查的一种形式,指事先不通知被检查部门实施的现场检查。飞行检查是国际上产品认证机构对获证后的工厂最常用的一种跟踪检查方法,也是提高检查有效性的重要手段。飞行检查最早应用在体育竞赛中对兴奋剂的检查,指的是在非比赛期间进行的不事先通知的突击性兴奋剂抽查。1991年,国际奥委会特别通过了一项议案,率先在其医学委员会下成立了赛外检查委员会。

作为医疗圈的人最早听说与己相关的飞行检查还是在药品领域。

作为检查,主要目的就是为了了解被监督对象的真实情况,发现其需要改进的问题。可是许多监督管理部门均是预先发通知、定时间、定路线。被检查单位也是提前作好了各项档案资料准备,招待盛情周到,最后是双方皆大欢喜,而监管部门对被监督对象的实际情况则了解甚少,许多存在的问题并没有发现,也就谈不上改进了。这种流于形式的监督检查,是食品药品安全隐患突出、假冒伪劣产品盛行的重要根源之一。

飞行检查由于是在被检查单位不知晓的情况下进行的,启动慎重,行动快,因此可以及时掌握真实情况,做到心中有数。飞行检查可以避免某些形式主义的东西,发现被检查对象的实际情况。2006年,国家食品药品监管局发布《药品GMP飞行检查暂行规定》,建立了飞行检查制度,即事先不通知被检查企业而对其实施快速的现场检查。

医保检查引进飞检自然也是想借飞检这一优势,给被查对象一个突然袭击,以便于发现隐秘问题。

但实际上由于医疗服务数据的发生很难通过“突击”作假实现掩盖之目的,医保只要检查就一定能够发现隐患或医疗服务存在的不足,因此医保运用飞行检查实际意义并不大,之所以用“飞行检查”之名,还是为了增加神秘性,只要你足够专业,就一定会查出来问题。

如今在确定检查对象时,以抽签形式决定,也仅仅只是为了体现“双随机一公开”,而且也是为了让各医疗机构感觉到公开公平而已,因为医疗机构太多,实在没有更好办法确定去谁家。作为医疗机构能做的,就是让医疗服务行为不断向着越来越规范的方向走,也是未来医保支付制度改革的必然要求。

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