DRG难以推动院外市场发展

来源: 村夫日记  2020-11-23 A- A+

随着DRG试点的逐步推进,尤其是试点在未来两年内将从模拟进入实际付费,这对整个医疗产业都会带来深远的影响。不过,由于中国医疗服务以大中型医院为主,而不是类似美国和欧洲发达国家那样有一个庞大的院外门诊服务市场。当医院的住院部门受到DRG的压力后向门诊转移的过程中,并不会向院外溢出,而是将持续向自身的门诊部门转移,从而推动大中型医疗机构的门诊部门持续扩张。

首先,从住院领域来看,二三级医院正日益成为市场发展的主力,其中以三级医院尤其成为整个市场的核心增长板块。由于中国的基层住院实力薄弱,大医院在住院领域更具优势,从住院向门诊的费用转移也将是以大医院为主,这将推动大医院的门诊更上台阶。三级医院的住院人次占总住院人次的比例从2015年的32.44%上升到2019年的39.42%,成为目前住院领域最大的板块。2017年,三级医院住院收入接近1.1万亿元,且2013年到2017年的年均增速达15%。相比之下,二级医院和一级医院的住院收入规模分别只有4643亿元和538亿元。因此,承接住院费用转移的最大板块也将是三级医院的门诊,这也意味着如果实施门诊统筹,相关门诊的费用将主要流入这一领域。

其次,从门诊来看,三级医院是唯一出现在总诊次的占比上持续上升的。三级医院的门诊诊次从2015年的15亿次上升到2019年的20亿次,增速则从2016年的8.67%到2019年直接突破两位数为11.35%,这主要是国家药品集采之后药价下降较快,病人回流大医院所致。

同时,三级医院在总诊次的占比也从2015年的19.51%上升到2019年的23.62%。虽然基层的门诊诊次占比目前仍然是最高的,从2015年的43.4亿次上升到2019年的45.3亿次,但增速非常低,从2016年的0.69%上升到2019年的2.72%,占比则从2015年的56.44%下降到51.95%。虽然基层的门诊诊次是三级医院的一倍多,但由于基层的均次费用是三级医院的20%-40%,基层的门诊市场规模事实上是远低于三级医院的。

因此,在DRG实施之后,由于单个病案的打包支付,将非手术项目从住院剥离是医院的主要操作手段。无论是德国推出的整合医疗(门诊和住院的整合),还是台湾地区的医院加大门诊发展力度,都是为了更方便的将可剥离的住院项目移入门诊。但是,为了不让这些收入被其他医疗机构获取,所有的医院都在加大门诊的发展力度。

如果结合美国市场来看,也是相同的趋势,一旦支付方加大对住院的监管,医院就扩大收购基层诊所的规模,以此保证自身的总收入不下降。根据美国医院协会的数据,2017年,美国医院的净门诊收入是4720亿美元,住院收入是4980亿美元,门诊和住院收入的占比从2013年的83%上升到2017年的95%。2017年的住院流量增长不足1%,但门诊流量增长也并不快,只有1.2%,但净门诊的收入增长了5.7%。

Medicare对开支最大的项目急性期住院的付费基准增长缓慢,近几个财年年,CMS(The Centers for Medicare & Medicaid Service)支付的Medicare病人DRG费用2016财年上涨了0.9%。2017财年的增长则也只有0.95%。MedPac的数据显示Medicare支付给医院的平均价格低于成本,负责急性期治疗的医院在Medicare病人上的平均利润率为负值,2015年是-5.8%。这些做法都明显影响到以住院业务为核心的医院收入。

因此,从国外的经验和中国市场已有的趋势来看,DRG实施后,住院费用将向门诊转移,在已经形成守门人制度的国家和地区,基层门诊将受益。但从美德等国的趋势来看,医院通过整合或收购门诊的方式,将这块收入还是留在了自己体内,但由于基层门诊的分工和医药分离业已形成,第三方检验和处方零售仍将获得增长。但对于那些没有守门人制度的地区,比如日本和中国台湾,由于医院拥有庞大的门诊部门,医院将住院费用向自己的门诊转移,基层的门诊不是获益方,医院处方并不会外流,第三方检验也不会从中获益。

中国大陆市场也是如此,在医院内的门诊将承接从住院转移出来的检查和药品,而不是院外的门诊。这也意味着处方药零售和第三方检验将不会在其中获得明显的机会。不过,随着费用向门诊转移的加大,医保的控费措施也将随即加强,最终对医院的费用转移形成明显的制约,从而降低这一过程的速度。而且,当门诊部门越来越大之后,医保也将对门诊进行精细化管理,推出新型的控费工具,以压缩医院规避支付压力的空间。

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