医保支付改革工作新进展!对医疗行业影响巨大

来源:看医界  2020-10-25 A- A+

作者|徐毓才

10月19日,国家医疗保障局办公室印发了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知(医保办发〔2020〕45号,以下简称《方案》),要求10月中旬前,各省参考试点城市的条件,选择符合条件的城市,申报国家医保局。10月底前,国家医保局评估并确定试点城市名单。12月,各试点城市实行预分组,做好付费技术准备工作。2021年3月起,具备条件的地区备案后可先行启动实际付费;2021年年底前,全部试点地区进入实际付费阶段。看来,这一进程还是很快的。

那么,这一付费模式会对医疗机构和医务人员的医疗服务行为造成哪些影响呢?今天笔者就和大家聊聊。

区域点数法总额预算和按病种分值付费是怎么一回事?

点数法就是通过对某一统筹区域内前几年(一般为3年)实际诊疗病种消耗资源(包括床日、费用、效果等)进行综合评价分析,参考其他地区诊疗该病种的资源消耗,确定该区域的“病种分值”(即点数),某一家医疗机构治疗不同疾病就会得到不同的分值(点数),收治分值高的大病、重病,得到的分值就多。所以,点数法的本质就是按病种(组)分值结算,全称为总额控制下的按病种(病组)分值结算,是一种融合了宏观总额预算管理和按病种(病组)付费的支付制度。

这一方式通过病种分值表中各病种(组)的分值(权重)表示不同病种治疗时的资源消耗情况差异,但并不给出各病种的结算价格。各病种的结算价格由分值单价(即分值的现金价值)与该病种的分值一同确定。而分值单价由地区统筹基金预算总额与各医疗机构提供的服务总量一同确定。各医疗机构按所收治病人的病种情况和诊疗情况积累分值。

以统筹地区为单位设定总额预算,所有医疗机构共享一个总额,实行硬性预算约束、超支不补,超额提供服务则分值单价下降,医院从该病种获得收入下降,最终导致医院利润的下降。

说了这么多,实际上点数法与计划经济时代农村的“工分制”非常类似。一家人每干一天活挣到的工分不一样,一家子一年挣到的工分加到一起就是年终分钱的依据。

简单地讲,点数法就是医保基金支付不再实行简单粗暴的总额预付,也不再实行次均费用管控,而是按照医疗机构提供的总诊疗病种点数,来进行医保基金分配的一种方式。例如一个区域总服务点数是10亿,区域医保总额有10亿,那么每个点数可分配1元钱,假如区域总服务点数增加到12亿人次,而医保总额不变依然为10亿,每人次点数为0.833元。这也就是说,有意高套编码、冲点数的行为并不能获利。

尽管有意高套编码、冲点数的行为并不能获利,但由于某一家医疗机构这么做之后,可能稀释区域内其他医疗机构的劳动报酬,因为你冲高了区域总点数,可使得点数单价变小了,也就是点数不值钱了,因此《方案》提出要针对病种分值付费医疗服务的特点,充分发挥大数据的作用,制定有关监管指标,实行基于大数据的监管。同时,加强基于病种的量化评估,促进地区医疗服务透明化,避免高套编码、冲点数等行为。

点数法会对医疗行为造成哪些影响?

1.由于实行区域总额预算管理(一般以设区市为单位,刚好也是医保最低也实行市级统筹),不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费。所以,各医疗机构不用再为总额限制而担忧,只需要踏踏实实看病。但由于支付方式变了,医疗机构必须建立适应支付方式的薪酬制度和绩效管理方式,通过绩效这一有效方式来扭转医务人员的诊疗行为,实现优绩优酬。

2.由于不同的疾病点数不同,所以从服务绩效上讲,医院也应该鼓励收治点数高的疾病,而不应该收治点数低的疾病,尽可能将点数低的病转到基层医疗机构治疗,发挥床位效益。特别是《方案》规定,对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种,制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。更应该将小病放到基层去。这也直接刺激医疗机构提高诊疗水平和看大病的能力。

3.按照《方案》规定,在实施点数法医保支付制度改革时,要成立包括医保经办机构、医疗机构以及大学、科研机构人员等组建的专家队伍,形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。探索将门诊按人头、按项目,紧密型医共体总额付费转化为点数,并与住院服务点数形成可比关系,实现全区域点数法总额预算。这就要求医共体牵头医院更应该深入研究支付模式,管好医共体内各级各类医疗机构。

4.在医保支付制度改革过程中一直倡导“建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制”,作为医疗机构,也应该适应这一变革,组建自己的“协商谈判”专家队伍,否则无法适应现实需要。

总之,改革年代,每一步动作,都必然会影响医疗机构的生存与发展,只有那些积极改变自己,顺应发展潮流的医疗机构才能走得更远更顺。医保支付制度就是医疗机构最应该关注的。

*声明:本文由入驻新浪医药新闻作者撰写,观点仅代表作者本人,不代表新浪医药新闻立场。
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