流感病毒“二三事”

来源: 药渡  2020-09-21 A- A+

文 | 药渡咨询刘恕团队

1、流感病毒传染性强,易发生突变

流行性感冒(Influenza)简称流感,是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒的传染性强,主要是通过呼吸道传播。流感病毒特别是甲型流感病毒易发生变异,而使人群普遍易感,发病率高,已多次引起全世界的暴发流行。临床特点为上呼吸道卡他症状较轻,而高热、头痛、乏力等全身中毒症状较重。

人流感病毒为单链负链RNA病毒,属于正黏病毒科(Orthomyxoviridae),病毒颗粒呈球形或杆状,直径80-120 nm。病毒表面有一层薄膜,由基质蛋白(Matrix protein,H或HA)和神经氨酸酶(Neuraminidase,N或NA)构成,二者均具有抗原性,是甲型流感病毒分亚型的主要依据。病毒的核心由核蛋白NP、多聚酶和RNA组成,其中NP和病毒核酸共同组成核糖核蛋白复合体(Ribonucleoprotein,RNP)[1]。

根据核蛋白和基质蛋白抗原性的不同,将流感病毒分为甲(A)型、乙(B)型、丙(C)型,其中,甲型和乙型流感病毒的主要抗原决定簇HA和NA均为跨膜糖蛋白。基于HA和NA抗原性的不同,现可将甲型流感分为18个H亚型(H1-H18)和11个N亚型(N1~N11)。其中,人类流感主要与H1、H2、H3和N1、N2亚型有关。感染人和动物甲型流感病毒有部分共同抗原成分,但一般彼此之间不发生交叉感染。但是,近些年发现禽流感病毒某些亚型如H5N1、H9N2、H7N7、H7N9型可通过抗原变异后直接感染人类。针对HA的抗体为中和性抗体,能够结合宿主细胞的病毒受体或阻止病毒包膜与细胞膜融合来抵抗流感病毒感染。NA可以促进子代病毒从宿主细胞内释放,抗NA抗体虽不具有保护性但能在一定程度上限制病毒的复制,减轻感染后病情的严重程度。

流感的临床表现主要为发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达39-40°C,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适,颜面潮红,眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无流感症状。感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要表现。无并发症者呈自限性,多于发病3-4天后发热逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需较长时间。

最常见的并发症为肺炎,其他并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌炎和横纹肌溶解、脓毒性休克等。

2、流感病毒人群普遍易感

传染源:流感病毒的传染源主要为患者和隐性感染者。从潜伏期末到急性期都有传染性,病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-7天,儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过1周。

传播途径:传播途径主要为打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所,如人群密集且密闭或通风不良的房间内,也可能通过气溶胶的形式传播,需引起警惕。

易感人群:流感病毒人群普遍易感,但特定人群感染后较易发展为重症病例[2]:

1)年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);

2)年龄≥65岁的老年人;

3)伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等;

4)肥胖者:体重指数(Body mass index,BMI)大于30;

5)妊娠及围产期妇女。

季节性特征:流感病毒传染具有季节性特征。流感病毒每年在温带的秋冬季节都引起大量散发性呼吸道疾病(季节性流行病)。甲乙型流感病毒季节性的流行常有两个高峰,一是在校学生及其邻居中(一般为年轻人),第二是在闭居家中者和半封闭的机构中的人,尤其是老年人。乙型流感病毒一般引起较轻的呼吸系统疾病,但在每3~5年的流行中可导致很高的发病率和病死率。尽管在某一时期的流行多由单一血清型引起,不同型的流感病毒可以先后在某一地区出现或者同时出现但不同地区的优势株不同 [2]。

类型特征:

图1 2018-2019年全球流感分布

数据来源:WHO流感流行病学周报[3]

上图为2018年10月至2019年5月全球流感类型分布情况。由图可知,亚洲地区以H1N1型甲型流感为主,欧洲和北美洲同样以甲型流感为主,但无亚型。非洲以H3型甲型流感为主。其中中国以H1N1型甲型流感为主,其次为H3型甲型流感和乙型流感。

疾病负担:全球范围内,有症状流感在成年人中的罹患率为4.4%;65岁以上人群为7.2%。所有流感(包括无症状感染)在成年人中的罹患率为10.7%[4]。经统计,全球范围内1970-2009年19个流行季未接种流感疫苗的成人流感罹患率为3.5%[5]。

2017-2018季节,北京市流感感染人数约为227.1万人,总感染率为10.5%,有症状发病率为6.9%;其中15-24岁组感染率和发病率分别为13.4%和8.8%,25-59岁组分别为6.4%和4.2%;60岁及以上组为5.6%和3.7%[6-7]。2016-2018年,北京市流感住院患者病死率为0.5%[8]。

3、流感基本的治疗原则为对临床诊断病例和确诊病例尽早隔离

卫健委发布的流行性感冒诊疗方案2019版指出:

基本治疗原则为对临床诊断病例和确诊病例尽早隔离治疗。

对症治疗:高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给与止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。

抗病毒治疗:重症或有重症流感高危因素的患者,应尽早给予经验性抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果。发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过48小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因素的患者,在发病48小时内,充分评价风险和收益后,再考虑是否给予抗病毒治疗。

药物治疗方面:

中国诊疗指南中推荐的药物如下表。

除上述化学药物外,还可采用中医治疗,常用的中成药包括:

疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、清开灵颗粒(胶囊、软胶囊、片、口服液)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。

清热解毒、宣肺止咳类,如连花清瘟胶囊(颗粒)、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。

美国方面,美国感染病学会IDSA临床实践指南2018版中推荐的药物如下表。

如上表所示,美国临床指南中仅推荐了神经氨酸酶抑制剂类药物,且可同时用于治疗及预防。

综上,中美两国的指南中均推荐了神经氨酸酶抑制剂类药物作为流感治疗的药物,尤其是奥司他韦,其应用范围较广,可应用于婴儿、儿童以及成人。

预防方面,除接种流感疫苗外,中美两国指南中均推荐了药物预防,即奥司他韦、扎那米韦及帕拉米韦,预防剂量与治疗剂量相比需有所减少。另外,中国指南中指出,药物预防不能代替疫苗接种,建议对有重症流感高危因素的密切接触者(且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力)进行暴露后药物预防,建议不要迟于暴露后48小时用药。

另外,不同流感病毒株对于上述药物均有一定的敏感性,如下表。

由上表可知,大部分常见的甲型流感病毒以及所有的乙型流感病毒都对金刚烷胺或金刚乙胺耐药,仅H1N1对金刚烷胺或金刚乙胺敏感,而除了H1N1对奥司他韦耐药外,其余的常见的甲型流感病毒和所有的乙型流感病毒都对奥司他韦敏感,常见的甲型流感病毒和所有的乙型流感病毒都对扎那米韦敏感。

4、流感的预防

2020年9月疾控中心发布了《中国疫苗预防接种技术指南》,该指南对疫苗种类进行了推荐,如下表。

如上表所示,流感疫苗安全、有效。原则上,接种单位应为≥6月龄所有愿意接种疫苗且无禁忌证的人提供免疫服务。往年,我国推荐孕妇、6月龄-5岁儿童、60岁及以上老年人、慢性病患者等流感高风险人群和医务人员为优先接种人群。结合今年新冠疫情形势,为尽可能降低流感的危害和对新冠疫情防控的影响,推荐按照优先顺序对重点和高风险人群进行接种,包括医务人员;养老机构、长期护理机构、福利院等人群聚集场所脆弱人群及员工;重点场所人群;其他流感高风险人群等。

参考文献

[1] 李兰娟,任红主编,传染病毒(第9版)[M],2018年

[2] 国家卫生健康委员会,流行性感冒诊疗方案(2019年版)

[3] https://www.who.int/wer/en/

[4] Somes MP, Turner RM, Dwyer LJ, et al. Estimating theannual attack rate of seasonal influenza among unvaccinated individuals: Asystematic review and meta-analysis[J]. Vaccine, 2018, 36(23): 3199-3207.

[5] Jayasundara K, Soobiah C, Thommes E, et al. Naturalattack rate of influenza in unvaccinated children and adults: a meta-regressionanalysis[J]. BMC Infect Dis, 2014, 14: 670.

[6] 张惺惺, 吴双胜, 王全意, 等. 北京市2017-2018流行季流感感染率和发病率研究[J]. 国际病毒学杂志, 2019, 26(2): 73-76.

[7] 张奕, 潘阳, 赵佳琛, 等. 2016-2018年北京市流行性感冒住院病例的流行病学和临床特征分析[J]. 疾病监测, 2019,(07): 626-629.

[8] Cruz JLG, Sola I, Be cares M, et al. Coronavirusgene 7 counteracts host defenses and modulates virus virulence[J]. PLoSPathogens, 2011, 7(6): e1002090

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