两天之内4个城市推出普惠险 一个新兴的医疗支付方正冉冉升起

来源:八点健闻  2020-07-08 A- A+

文 | 健闻吴晔婷

  • 各地对普惠险的探索达到一个小高潮,这和各地医保局的陆续挂牌有关。
  • 找到支付方,降低个人自付比例,才能解决“看病贵”的问题。
  • 将高价特药全部纳入医保目录,医保基金无法承担,需要其他筹资渠道。这也是地方医保愿意推动的动力所在。
  • 支付能力的提高,对患者意味着有机会用相对更贵但更有效的创新药品,而对于医疗、医药方,则意味着更大的市场空间。
  • 业内人士认为,3-5年之后其普及率就会像大病保险一样。目前的乱象是因为各地都在自下而上地尝试,需要国家层面出台一些具体的政策规范了。

6月30日,杭州。7月1日,长沙、贵阳、连云港。

两天之内,4个城市接连推出了定制化普惠型补充医疗保险(简称普惠险)。至此,继深圳、南京、珠海、广州、佛山、惠州、苏州和成都之后,普惠险阵营又增加了4员大将。

这一个阵营中,除了深圳、南京、珠海之外,其他城市都是2019年下半年之后才开始推进的,这个时间点与国家和各地方医保局的陆续挂牌有关。

而今年3月,中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》,明确提出,到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险,商业健康保险共同发展的医疗保障制度体系。

之后,全国各地对这一产品的探索达到一个小高潮。在基本医疗保险、大病保险、商业保险之外,一个新兴的医疗支付方正冉冉升起。

这个支付方承担什么样的角色?从一个极端案例中能看得很直观:

深圳市民某先生,因菌血症、急性胆源性胰腺炎于2018年7月3日在香港大学深圳医院住院治疗,2019 年2月23日出院,共计235天,总医疗费用为455万多元,其中医保报销近277万元,医保目录外的个人自费费用为近13.6万元,医保目录内的个人自付费用约为165万元,最后深圳的重特大疾病补充医疗保险报销赔付了近115万元。

总共455万的医疗费用,医保支付61%,普惠险支付25%,个人自付14%。虽然60多万仍然不是小数目,但相比170多万,家庭负担还是大大减轻了。

支付方的增加、支付能力的提高,对患者来说,是有机会用上相对更贵但更有效的治疗方式或创新药品,同时又避免因病致贫,而对于医疗、医药方,特别是未能进入医保的药企,则意味着更大的市场空间。

为什么各地纷纷试水普惠医疗险?

个人医疗支出比例过高,是造成“看病贵”这一普遍观感的重要原因,也是中国医疗卫生发展过程中的问题之一。明德精算咨询合伙人蒋冠军举例:以2016年的卫生支出数据来看,在中国,个人需要承担35.9%,而这一数字在德国、法国仅为12.4%、9.8%。

找到支付方,才能解决“看病贵”的问题。在商业健康险发展缓慢的背景下,由政府组织、商保承办的普惠险,成了一种介于商业健康险和基本医疗保险、大病保险之间的创新产品形式。

一位业内人士向八点健闻分析,2015年深圳首次推出重特大疾病补充医疗保险之后,各地政府纷纷前往考察,但并没有落地。此后相关支持政策开始突破,包括活化医保个人账户等,奠定了产品的政策支持。

直到2018年年底国家医保局成立,此后各地医保局挂牌,一些年富力强的干部,有比较强的意愿去做这样的事情。

国家层面下发的鼓励发展政策,也成了一根指挥棒,将医保局引向了这样一条出路——在不占用基本医保基金的前提下,增加对个人的保障而不增加医保负担。

从目前各地普惠险的设计方案来看,产品组合大致相同,包括医保目录内门诊住院自费报销、目录外门诊住院自费报销以及目录外的新特药报销(未必三项全有)。不同之处在于产品的定价、免赔额和报销比例的设定、新特药品种的选择以及是否包含既往病史。

比如最新推出的杭州版,年缴费59元,最高可获得200万元的保额。具体的赔付由两部分组成:医保目录范围内,自费超过2万元之外的部分可以报销75%;使用指定的20种高额肿瘤药品和罕见病药品,不设免赔额,可以直接报销75%。

△ 来源:微信公众号“杭州市民保”

特药保障的设置也与《我不是药神》电影热映后,国家层面对于特药的关注相关。业内人士分析称,医保层面受到了一定的压力,而将高价特药全部纳入医保目录,是医保基金无法承担的,需要其他的筹资渠道帮助疏散医保压力——让商保公司参与其中。这也是地方医保愿意推动普惠医疗险的动力所在。

这对未能进医保的药品,是一个扩大市场空间的契机。比如说珠海的补充医疗保险“大爱无疆”,把创新药PD-1(包括默沙东的K药和BMS的O药)纳入报销范围。而BMS提供的数据显示,珠海推行“大爱无疆”后,当地癌症患者使用创新免疫肿瘤药物的比例比周边其它城市要高5-6倍。

第一个吃螃蟹的深圳

第一个吃螃蟹的深圳,和后来的城市有很大的不同。原因在于,在深圳这样一个年轻、城市化进程极快的城市,还没有设置大病保险。在这样的背景下,一款能够兼顾大病保险功能的重疾补充保险不得不被提上日程,而市政府层面,也有非常强的推广意愿。

承保方是平安,保费从2015年的20元,增长至2017年的29元,2019年的30元。由于参保途径包括团体、医保个人账户划扣、个人自费三种方式,总体参保率较高,从第一年的486万人发展到2020年的752万人,参保人数达到了医保人数(1400万人)的53%,远超后来者。

截至2020年3月31日,五个医保年度合计赔付8.7亿元,而保费总计不足8.1亿元。可以说平安在这个项目中是亏损的。

“但即使是亏钱,平安也不会让其他团队去做这个事情。”蒋冠军告诉八点健闻,保险公司非常看重政府型业务,对于总部就在深圳的平安来讲,必须要做到排他地参与深圳的这个政府保险项目。

这项合作能给平安带来什么价值呢?蒋冠军认为,获得大量的医保数据极具价值,如果不做政府项目,绝无可能拿到数据维度这么细的医保数据。而大量的、细致的数据,对于保险公司来说,无论是承保端的风控,还是理赔端的风控,甚至是下一步的保险产品研发,都有比较直接的价值和帮助。

谁在决定普惠险的方案和定价?

尽管这是一个普惠性质的保险产品,不是纯粹的商业产品,但也需要至少盈亏平衡,才能可持续运营。各地医保局用“保本微利”来作为产品设计和定价的目标。

后来各城市的产品中,再也没有看到过类似于深圳这么低的定价,保费区间基本在49-200元之间。定价的高低主要与是否包含既往症相关,珠海和佛山的案例中,因为包含了既往症的报销,定价就比较高,达到185-190元/年。

珠海第一年收入2亿,赔付额仅为7千万。这在蒋冠军看来,是不合理的,也是定价太高造成的。“赔付率只有35%,商业保险的赔付率一般会控制在六七成,对于普惠型的政府产品来说,赔付率至少应该达到70%。”

那么应该怎么定价?

“比较理想的方式是地方提供医保数据,保险公司总部的精算团队来计算模型。但实际上,医保不会提供数据,保险公司也不会派出总部精干的精算团队,基本上都是本地的分支团队参与。”蒋冠军介绍称。“各地还没有做到理想的‘一城一策’,城市之间的方案通常是抄来抄去的,有城市做了49元的,就有跟进49元;有做59元的,也会有跟进定59元的。”

而城市之间的互抄作业,也与参与者雷同有关,他们的作业模板可能是同一个“乙方”提供的。目前完成一个城市的普惠医疗险制定的,主要有这样几个角色,一个是医保局,一个是地方银保监,再一个是承保的保险公司,还有就是一些提供方案雏形、精算模型、新特药服务、推广运营等服务的第三方机构。后两者会参与多个城市的产品研发,自然也会把经验复制到各地。

上海镁信健康和思派健康是两个参与度较高的第三方玩家,前者参与了苏州和杭州的项目,后者参与了惠州和成都的项目。有意思的是,镁信健康的最大股东是上药集团,思派健康也有专注于肿瘤和特殊疾病的全国性专业药房“思派大药房”,依托于强大的药企资源和药房体系,两者此前都参与了特药险的产品设置,在这一轮城市定制化普惠险的进程中,也将特药纳入了其中,相对于单纯的特药险,这一打包了特药的险种可能更有市场。

镁信健康保险事业部总经理万小龙告诉八点健闻,具体确定产品方案和定价时,是由再保公司、保险公司和诸如他们这样的第三方机构一起协同进行,所依据的包括当地的医保政策、医疗数据、人口结构、城镇职工和城乡居民占比,以及当地的疾病发病率等。

各地的产品也可能会根据运营后的结果进行调整,比如2019年初南京惠民保的定价是49元,且当年指出如果参保人数超过260万,重大疾病既往症可免责,然而最终的参保人数仅为38万,2020年版的价格随即上调为99元。

急速冒进产生乱象,需有顶层设计

城市普惠险是一种新的业态,对于保险公司而言,也是新的业务模式。万小龙向八点健闻介绍,在普惠险背后,还有再保公司、药店药企等多个角色,同时还需涉及营销推广和运营服务。“这些都和保险公司传统的业务不一样。”

为这些“不一样”提供服务的就是诸如镁信健康这样的第三方公司。来找他们一起合作的保险公司和地方并不少,据万小龙估计,至少所有的省会城市都很关注,甚至省会之外的地级市也很关注。

蒋冠军告诉八点健闻,各地普惠险的组织模式主要有两种。一种是医保局本身有较强的意愿推进,找到保险公司和第三方服务机构来一起参与,确定方案。第二种情况,也是更为常见的是,保险公司对这一业务感兴趣,主动找医保局推进。这种情况下,医保局的角色更像是为产品和项目做背书,具体的保险产品则更多由商业保险公司来制定。

直接参与普惠险的医保局、保险公司和第三方公司都希望产品能加速上线,急速冒进的竞争中,产生了不少乱象。例如上线时没有通过保险行业协会和保监会的认可、产品本身存在一些合规性问题和其他值得挑战的地方、没有再保公司接下项目等等。

在蒋冠军看来,目前的乱象是因为各地都在自下而上地尝试,是时候需要国家层面出台一些具体的政策规范了,“得放一些路子下来,让省级医保或者银保监能够得到一些具体的政策,而各地市应该是具体执行的定位。”

万小龙也看到了目前市场竞争激烈,但他相信这一新的业态会固化下来,“随着大的保险公司参与进来,这个领域的发展会清晰,3-5年之后其普及率就会像大病保险一样。而无论现在的模式如何,未来的产品一定会是趋同的,都将有望包含既往症,承保端秉承保本微利。”

当然,普惠险刚刚起步,还很弱小。比如最早推行的深圳,五个医保年度合计赔付8.7亿元,而2019年,深圳医保基金的总支出是293亿元。也就是说,普惠险的支付额很可能不到医保基金的1%。

正冉冉升起的普惠险,距离成为一个真正强大的支付方,进而对行业产生深远的影响,还有很长的路要走。

*声明:本文由入驻新浪医药新闻作者撰写,观点仅代表作者本人,不代表新浪医药新闻立场。
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