关于医疗服务价格调整 这十四条建议必须要看

来源: 新浪医药新闻  2020-05-22 A- A+

文/码万祺

根据2015年国务院发布的医改试点指导意见,100个试点城市公立医院的药占比必须下降到30%以下,其中药占比被明确定义为个人卫生支出占卫生总费用的比例。其目的是降低目前虚高的药品价格,改变以药养医的现状,降低老百姓的医疗费用。据公开资料统计,公立医院药占比从2015的43.5%下降到2018年的28.36%。根据2019年1月国务院办公厅发布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,不再使用药占比进行考核,但医药控费仍需继续。

2017年,公立医院综合改革政策全面推开,截至9月底,全国所有公立医院取消药品加成。查看历年卫生统计年鉴,药品收入占公立医院总收入四成以上。按照改革部署,减少的收入将通过调整医疗服务价格、增加政府补助来弥补。大部分城市采用“901”、“811”、“721”方式来补偿,即90%或80%、70%通过医疗服务价格调整,10%或20%由政府补助,10%由医院承担。有些地方配套推进药品耗材带量采购、医保支付方式改革,希望从总体上统筹完成补偿。

国家医保局在2019年9月19日发布的数据显示,与“十二五”末相比,各省份诊疗类医疗服务价格涨幅为20%—100%;手术类医疗服务价格涨幅为40%—150%;护理类医疗服务价格涨幅为50%—200%;中医医疗服务价格涨幅为20%—60%。国家医保局将进一步指导各地建立有利于优化价格结构、理顺比价关系的公立医院医疗服务价格项目合理确定与动态调整机制,支持提高医疗服务收入在医院总收入中的比例。本文从三医联动、医患权益出发提些建议。

分别应对不同类别医疗服务项目

(一)关于护理类项目医疗服务调价。护理类项目价格畸低,成本与收费倒挂,因争议小,适宜优先调。由财政补助给予倾斜比例照顾,使价格支付方逐步适应收费增加。护理服务处在医疗与保健、康复的交叉位置,做强护理价值就是鼓励大健康,培育社会为健康服务买单意识。长期不调,不利于护理事业健康持续发展,不利于在长期护理保险供给侧形成比价关系。

(二)关于临床诊疗类项目价格调整。在摸清调价必要性以后,尽量同时启动,分阶段推进快慢上可有差异,但不适宜存在“调与不调、该调不调”局面。不同的临床诊疗类项目之间既有比价关系的参考,也有各自既有成本的刚需,同台调整,利于在碰撞中找合理路径和水平。让重点项目、重点人员先“富”起来,认可知识经济价值兑现,用好市场经济的有限作用。

(三)关于检验检查项目回归合理性。检查次数重复、检验项目过度、收费定价畸高,是关乎人民利益的突出矛盾,堵邪路、通正路也将明显增加群众获得感。探索检验检查项目在全国或一定统筹地域的收费定价统一,是行政思路。按设备在周期内的的使用收益调整合理收费水平,使暴利没可能,是市场办法。统方分析检验处方,论证检查必要性,促进诊疗规范。

促使补偿渠道发挥改革联动作用

(四)关于财政补助的最大联动作用。财政补助对医疗服务机构来说,不平衡、不充分问题也很多。一些盈利强的医院,财政补助占支出比例却更高;一些盈利差的医院,常年依赖财政补助而多年扶不起来。财政补助在新医改联动逻辑,既奖补结合、优胜劣汰,也照顾刚需、倾斜弱者。就是不宜再大水漫灌,搞平均主义。财政具体做法可在调价试点地区先行先试。

(五)关于价格支付方的权益和作用。医疗服务价格调整,是钱的分配,是医疗服务提供者关心的事。医保和看病群众作为医疗服务的享受者,还关心人的照顾,看重良好的医疗服务秩序。大三甲医院全面建立预约制,控制可提供的、有限的服务数量,进一步保障服务质量。客观上,给分级诊疗加一把火。在所有医院医生绩效考核中,提高患者满意度的影响权重。

(六)关于医疗价值服务的合理边界。当前,大三甲医院看病群众人满为患,其他一些医院门可罗雀,这对财政补助、对医院经营、对社会利益都不合理。理想的转型状态是:大医院医生及床位做高难医疗,做教研和规培;其他资格水平医院的医生及床位在数量和质量上发挥主体作用。方向是努力减少患者、增加服务。互联网医疗再多一条,增加可及性、便利性。

(七)关于不同等级医院的价格差距。就像带量采购,表面为控费,实际是要调结构。发展分级诊疗,表面是调节患者分流,实际可以分级分工。同一个医疗服务项目,三级医院比二级医院贵,对现在还是未来,不尽合理。提倡不同等级医院的价格差必须体现客观依据,在此原则背景下,逐步扭转患者选择不同等级医院就医的主观判断,分级不平衡可能更容易缓解。

支持医院稳步探索医疗服务调价

(八)关于医院内部绩效改革的作用。联动、融合做药学绩效与医疗绩效,使药耗价降量减、医疗价升量增,再正轨升降。尊重现实条件,强调科研要有应用价值、改革产出。制度及改革的本底是人,人才发展是不竭动力。以张文宏医生在新冠疫情发挥的影响力为例,医院为所有工作人员探索知识和能力变现形式,鼓励医生在治疗、保健、科研等领域发挥社会作用。

(九)关于医疗服务调价的项目管理。在《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》中提到“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测考核”的基本路径,从项目管理角度看,建议重视这五个要素:可调区间的计算和调整;触发因素的统计和咨询;权益主体的诉求和参与;调整方案公示;把试行期做观察期;争议问题听证。

(十)关于医疗服务调价的磋商环境。成本调查,既有一定历史局限性,也有参与主体局限。政府及财政、医院及医生、医保及患者,这三个方面从各自效益、效率出发,都提出博弈的改革思路,通过联动可倒逼持续性改革。自信方向正确,不必急于功成,将改革部分扎实推进,会使需要改革的部分更加凸显。调价关系到医疗卫生、社会福祉、产业格局,兹事体大。

为改革提供富有活力且安全的大环境

(十一)关于中央与地方改革相辅相成。医院管理比医疗服务价格执行要难,医疗服务调价比医保支付改革要复杂。医疗服务价格改革将极大地影响医院管理,它必然无法像DRG一样全国一盘棋,需要像按病组分值付费一样借用统筹地区发挥实用性、创造性。中央给三分指引,地方做七分实施,鼓励地方按原则方向发挥能动性,政绩考核使从永远被改转向自己要改。

(十二)关于优秀方法论因地制宜推广。上海医疗服务价格调整经验,贵在分阶段、层次感、系统性,在摸着石头过河的过程中带头把难动的地方调了,这在其他许多地方一定是争议极大的事。把初级阶段调整以后出现的次生问题在后面阶段打补丁了,这为其他许多地方提供了高效的方法论。一些有条件的地方,从先进案例取其精华,不敢改也能改,不善改也彻底些。

(十三)关于对民营医疗负面性的抵御。以公立医院为主,医疗事业的非营利性需要继续保持。包括医疗服务价格调整在内的新医改举措,以改革促医院合理运行、充分发展,保医疗总体及局部供需平衡。新医改给公立医院工作人员有光明的职业前景,要防止民营医疗布局过剩和经营过激,出现无秩序、无组织纪律的扩张情形,对公立医院待改革的医疗资源虹吸分解。

(十四)关于医疗服务调价效果的终端。最有说服力的是患者的个体端,比医保总额预算数据更鲜活、具体。尤其是患者自付费的情形,能重点体现药占比、合理医疗、有效治疗的成色。通过打击欺诈骗保、支付方式改革、分级诊疗竞争使统计结果对医院医生有所谓,将倒逼临床路径保质提效。完善政府定价及谈判能力,才可能在全民免费医疗那一天使局面可控可调。

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