独家快评:省增医保设三年过渡期引发的悬案

来源:药智网  2019-07-23 A- A+

作者:曼联前锋

7月22日晚,国家医保局官网上挂出《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》(即《意见》),笔者看完《意见》后已经是深夜近10点,期间先后和业内相关从业者及某省药物政策研究的领导进行了意见沟通,但结果却得出了意见截然相反的结论:即“省增医保将设立三年过渡期”以及“国家统一医保目录不会再给地方留口子”的定论,不经意间,省增医保是否设立过渡期竟然成为了业内关注的一桩悬案,相信本周乃至未来的一段时间里,各药企的市场准入的人员又将东跑西颠去咨询各地医保人士,力求问个清楚。笔者则从揣测的角度,力证“国家统一医保目录、原有地方医保增补目录不可能再有三年过渡期”的观点。

一、此次国家医保目录要求严格,不允许地方增补

此次《意见》中在“药品目录”部分特别强调:基本医疗保险支付的药品范围。国家统一制定国家基本医疗保险药品目录,各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行,原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。而在2017版医保目录中,则要求“规范各省药品目录调整”,即,各省(区、市)社会保险主管部门对《药品目录》甲类药品不得进行调整,并应严格按照现行法律法规和文件规定进行乙类药品调整。据笔者不完全统计,目前全国各省在用的医保药品目录为2017年版国家医保药品目录,另加上2017年人社部36个谈判药品、2018年国家医保局17个抗癌药品以及各医院普遍使用的相关制剂。如果本次国家医保目录进行了统一规范,从保基本的角度来说,国家医保目录作为一个统一目录,从正向理解的角度已经能够基本体现医保用药的公平性和普惠性,因此,新版国家医保目录已经基本“够用”,不需要再从地方进行额外“增补”已经成为定调。

二、原有地方增补医保目录设立三年过渡期的机会几乎很小

此次《意见》指出,对以往出台的与清单不相符的政策措施,由省级人民政府负总责,政策出台部门具体牵头,原则上在3年内完成清理规范,并同国家政策衔接。可能这段话最令人引发遐想,笔者在看完这段话的第一感觉也是觉得地方医保增补产品会给一段时间的调整期限,即在“禁入”的同时允许“缓出”,但事实上,将整个《意见》前后反复综合再看,发现,这个“3年”更多的是对整个清单制度的一个总体上限,而具体到地方医保目录增补方面,《意见》其实已经阐述得比较清楚:只能用国家的,地方的不能变相再使用了。当然,从充分考虑各省实际情况的角度,地方民族药等还是可以破例的,《意见》提出:地方病保障和藏药、蒙药、维药等民族药纳入医保药品目录等特殊政策措施,以及基本医保省级统筹等重大政策调整,各省要在向国务院医疗保障行政部门和财政部报告后,按规定推进。除此之外,没有他例。

三、地方医保增补堵死,如何再进医保

目前来看,能够通过谈判路径进入医保的,首属创新药。《国务院关于改革药品医疗器审评审批制度的意见》(国发〔2015〕44号)明确指出,要求鼓励以临床价值为导向的药物创新,对临床急需的创新药加快审评。国务院《关于促进医药产业健康发展的指导意见》也明确提出建立市场短缺药品和创新药品审评审批及市场准入快速通道。而创新药的定义是什么呢,根据CFDA《化学药品注册分类改革工作方案解读》,创新药就是“新的结构明确、具有药理作用的化合物,且具有临床价值的药品(新化学药品注册分类中1类药品,即境内外均未上市的创新药”。由于国产创新药大多新投入使用,原始价格较高。所以通过国家集中谈判议价的方式确定价格进入医保目录是一个不错的选择,前有4+7已经风生水起,后有国采全国联动已经箭在统上,因此,这一班医保目录的大车没有搭上或者被甩下,意味着今后要想进入医保目录将难上加难,因为,动态调整医保目录的口子范围也着实有限。

四、各省招标采购静待新版医保目录的出台

从去年下半年至今,各省药品招标采购步伐之所以缓慢,很重要的一个原因就是在隔岸观火,盼望着新版医保目录的出台,因为只有新版医保目录出台后,各地的药品采购目录才能在此基础上进行制定、遴选、甄别,从政策正确的角度来说,过于激进创新地开展一个招采项目,至少在现在这个时间段里,并不是一个明智的选择。这也就是为什么南方某省集采创新型方案虽然业内一片叫好却被暂时搁置、很多省宁愿选择省际价格联动也不愿意再重招一次的原因,理由很简单:时机不合适。同时,现在各省主要聚焦点还是放在4+7全国联动上面。

对于新版国家医保目录的出台,很多企业已经用了背水一战的毅然决然的勇气,即必须进不能出!在老板的高压下,许多药企的市场准入整天巧笑倩兮美目盼兮到处进行政策打探开展情感营销,如果部分药企仍然把市场准入与政府事务划上等号,那无疑是打错了算盘拨乱了琴弦,在医学驱动的背景下,唯一决定产品能够留在医保目录或进入医保目录的因素很复杂也很简单,就四个字:产品价值!

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