宁波处方外配平台接入医院和院外药房 医保线上监管受考验

 2019-06-20 A- A+

作者:王晨 毛晓琼

患者去医院看病,拿医生处方去院外药店买药,这看上去最简单不过的流程,背后是复杂的利益链和信息链。

宁波市第一医院正对门的益友大药房,有两层楼,是医院附近最大的定点药房。在一年门诊量200万人次的三甲医院附近开药房,又是医保定点药房,生意自然不会差。每几分钟就有市民拿着盖医院章的纸质处方来配药。

多数情况下,患者在一家药店都能配齐所有药品。他们选择益友大药房,大多是因为一出医院就能看到。还有一些患者是通过手机上宁波医保通的APP,点击“外配处方”一栏,从出现的全部定点药房中做出选择。

七年前的益友大药房和市第一医院,曾被宁波的吴女士投诉。她从市一医院开的900元药费中,分为三个处方单,一张去医院药房,另外两张去包括益友在内的院外药房,医生在处方单上详细标注了两家药房的具体地址。

一张有医生标注药房地址的外配处方单,和患者可以自由选择药房的处方单,背后蕴含着完全不同的经济现象。尤其当这个城市的医保基金高达百亿时,更加考验人性和公共政策设计能力。

七年前的处方单,运行系统是医院搭建的,暗含的依旧是医生的药品回扣问题。这种状态下的处方外流,并非国家倡导的医药分开的处方外流,极端一点说,患者和医保在某种情况下是被蒙上眼睛的受害者。

七年后的这张处方单,是在宁波医保主导的处方外配系统中。2018年11月1日,宁波市第一批44家定点医疗机构外配处方电子化平台上线,囊括了宁波市第一医院等重要的公立医疗机构。一端是数十家医院,另一端是两千多家药房,每一个外配处方的明细,药品的流向,不仅被系统记录,而且能完成线上实时结算。

不是最早的,但是最难的

患者去公立医院就医,拿到医生处方后,用医保卡去院外药房买药。这看上去最简单不过的事情,却蕴含着最复杂的经济现象。

首先,药费的来源多样,包含患者自费和医保基金,再进行细分的话,医保基金的又分为统筹账户或个人账户。其次,在以往的中国医疗生态中,药费的构成也不简单,不仅包括药的费用,有时还包含医生的回扣。

对医保部门来说,仅仅老百姓用医保卡支付这样一个动作,背后意义非常复杂。百姓支付的药费蕴含了一系列政策:今年医保基金的额度是不是超了?这家医院是亏损还是盈利?这类药品纳入到医保范畴里面,老百姓是享受实惠,还是更加困难?

此前,国家处方外配政策出台虽早,但一直没有广泛推开。除去以药养医的历史问题尚未根除,医生和药品回扣等利益关系难以断绝外,医保如何介入也是一个难点。如果外配处方大规模推开,更多的药房被纳入医保定点,对医保来说,意味着管理成本和医保控费难度的增加。

宁波并非全国第一个建立政府主导的处方外配平台的城市,但它是第一个大规模接入医院和院外药房,并涉及几乎所有医保药物的城市。

宁波街头药店林立,都觉得宁波是个开药店的好地方,因为宁波的“医保政策对药店好”。

在中国,一些城市的患者到药店购药是不能用医保基金的,只能自费。患者只有在医院门诊买药,才能使用自己医保账户里的钱。有的城市今年个人账户里的钱没有用完,下一年不能再用。但在宁波,居民去定点药房买药,可以用个人账户里的钱。如果患者带着医院外配处方,去定点药房购买处方药时,也可以使用统筹账户里的资金。此外,患者的医保个人账户分为当年账户和历年账户,今年用不完的来年可以再用,相当于个人医疗的“现金账户”了。

对于数百万人参保、医保基金规模高达百亿的宁波,这样的医保政策意味着多了一大笔资金流向院外药房,非常有利于社会药房的发展。

但硬币的另一面是,医保的“慷慨”也产生了铤而走险的人,这些人包括患者、医生和药房工作人员等。

据宁波市人力资源和社会保障局(下文称社保局)负责医保的一位人士说,当时医院开的外配处方单是纸质处方,有的病人自己改处方,明明医生开了1盒,病人加个零,多出来的药,病人高价卖掉。宁波本地法院每年都会审理虚构病情骗取医保慢性病药品的案件。还有一种情况,当病人拿着外配处方,不知到哪里购药时,医生会告诉他们指定药房。久而久之,医生和院外药房之间的利益链条又会形成。

所以,一个看似简单的外配处方平台,却涉及医保基金安全,患者购药方便,医院、药房合规等诸多因素,需要这个平台具有超强的信息化能力和基金监管能力。

医保线上监管是处方外配的前提

一位浙江省三甲医院的工作人员,至今不相信2000多家药房全部接入宁波医保的处方外配平台:“全部接入意味着2000多家药房的数据都上云,医保部门哪有那么强的技术保障?”

他的担心不无道理。医保支付线上运行,需要医保有很强的信息架构。因为一旦上线,就是24小时运行,如果信息系统不完善,维护力量不强,医院就会被迫中断正常交易。另外,线上运行还面临信息安全问题,所以医保部门一般都不愿在线上进行基金支付。

如果要进一步完成线上即时支付,即最终不是通过刷社保卡,而是直接在手机上完成一站式支付,那么最关键的是医保基金需要了解整个医疗服务是否合理,要把即时的监管审核功能设计进平台中。这将打破只知道最终医保费用、进行回溯式管理的医保监管模式。

2007年,宁波社保局产生了做线上监管的念头。但是,对医疗行为的监管,需要上传大量处方数据。没有数据,线上监管难以实现。随后,在宁波医保部门的推动下进行医院处方的大数据上传。在医保基金进行实时结算的同时,处方单上所有的明细都传上来。“患者每一天的用药,每一天做的检查,只要有相应收费全部上传。这个过程持续了一年多。”参与平台设计的相关人士说。

在系统改造过程中的那几年,宁波的医保监管只能进行事后审核。一位全程参与并主导信息化建设的人士回忆,在2012、13、14年时,一些公立医院的医生参与骗保,只能事后以法律手段解决。“事业单位的人被判刑,出狱后养老、社保都没有了。在技术上,医保可以实现事前和事中进行监控。所以,我们觉得医保部门可以为此做一些事情。”上述人士说。

2014年,宁波阳光医保试点开展,智慧医保监管系统上线。当医生输入医保患者处方信息,系统会根据大数据对病人的历史用药情况、累计结余量进行运算。如果开的药物超量,软件平台右下角会出现一个弹窗提醒医生:超量。如果病人的余药量超过90天,这种药就无法开出,难以结算。

“只知道费用但不知道治疗过程”的医保事后监管模式被打破。宁波这种贯穿事前、事中和事后的医保监管平台,在2014年成为浙江省乃至全国的试点,甚至上了央视新闻联播,这对体制内系统来说是莫大荣耀。时至今日,还被当地医保系统人士津津乐道。

2014年的宁波阳光医保只覆盖了医院端,药店尚无精力覆盖。当时,外配处方平台还未开始建立。宁波市社保局发现,骗保的案件开始逐渐出现在外配处方领域。据媒体报道,2016年2月,宁波市社保局通过智慧医保监管系统发现,2家医药机构医保交易数据存在异常。经警方立案侦查,查实2015年9月至2016年3月期间,原江东区怡康院卫生所中医医生黄某某,通过虚开外配处方,盗刷参保人员医保卡的手段,骗取医保基金4.86万元。而且此类案件屡见不鲜。

2015年,宁波社保局开始将处方外配平台的关键一方——2000多家医保定点药房的药品数据进行上传。2000多家药房的几万种药品信息,整整上传了两年。

医保主导的外配处方平台

2017年,当宁波医保负责人找到主营医院合理用药系统的杭州逸曜公司时,联合创始人周扬(化名)有些吃惊:“您是第一个找我的医保系统人士。”

和全国六百多家医院合作、打造医院合理用药系统的周扬,在医药行业已有二十余年的从业经历。几年前,当他们发现公立医院药房的药师能力参差不齐,医生开的用药处方没有专业药师进行有效审方,而医院又有对医生合理用药要求时,果断涉足医院合理用药领域。宁波市多家公立医院使用了他们公司开发的系统,医保部门在医院调研时发现了这一系统,于是联系上了周扬。

在周扬看来,很多地方的医保监管模式,只是从费用上进行监管,尚未从合理用药的医疗行为中切入。宁波医保部门的“试水”,让他有些意外。

从合理用药领域进行医保控费则更加精准。例如,一个患者开了不同通用名的抗生素类的药物,传统的医保监控系统识别不出,它只能识别出同一通用名的用药过度。但基于合理用药思路监管系统, 根据药学知识,能识别出同类效用、但不同通用名药品的用药过度。

2000多家药店的数据上传,合理用药系统的软件设计好后,而说服宁波市各大医院使用外配处方系统,又足足花了半年多时间。

“没有医院希望被监管,除非你的系统真的能帮到他们。”即便是医保基金充足、结算及时、和医院关系一直良好的宁波医保部门,也在相当长一段时间内觉得棘手。

医保部门发现,原来宁波各大医院自身搭建的外配处方平台有许多缺陷。首先,在药店的药品信息未上传时,医生开处方时并不知道药在哪些药店里,往往是处方里的药品分散在不同的药店,病人拿着处方无所适从。其次,医生的处方和药店并未打通,因此出现了患者篡改医生处方的骗保方式。新打造的系统针对原有系统的缺陷进行了改造。

最终,在输入药店药品库存信息的宁波处方外配平台上,医生开处方时,系统会自动匹配。如果几种药品出现在一张处方上,意味着在相应药店一定能拿到处方上所有的药。全部处方药的相应药房信息,包含药店地址和药品价格,都会出现在患者手机端宁波医保通的APP上。

宁波医保部门同时也给了医院选择自主权,医院可以自主选择外配处方目录。市一医院相关人士表示,医院还专门设计了外配处方目录,每隔三个月动态更新。更新流程为,由科主任主动提出增设名单,药事委员会做审核。目前该医院的处方外配目录里的药品在600种左右。

“处方外配系统最终考虑到了医生的使用需求。”上述医保人士打开他的微信群,一个有一百余人,宁波市医保部门、各大医院人士都在内的“院外处方系统维护群”,时刻有人对系统的使用发表意见。

在对外配处方的监管中,从2017年5月起,宁波市医保中心已经将外配处方管理纳入医院考核内容。无论外配还是院内配药,均记入该院的医保定额结算范围,所以外配处方是受医保部门和医院共同监管。一位宁波市三甲医院的人士坦诚,随着国家药品零差率的推进,以及对处方监管的日趋严格,医院药房更像是一个成本中心,而不是利润中心。她认为,在这种情况下,虽然现在外配处方量仅占医院总量的13%左右,但今后医药分开,对医院来说或许会更轻松。

对上述医保人士来说,有一个遗憾是,宁波医保通APP的海报尽管在社保局办事大厅贴满,但在700多万医保参保人士中,目前只有50多万的下载量。患者原本通过APP就能找到相应的药店,如今,还是需要拿着医院盖章的处方单来拿药。尽管药房端的显示信息和医院处方单一致,不存在篡改处方单的可能,但还是需要患者自己寻找药房。

另一位医疗界人士谈到,如果患者不能在手机上自主找到药店,久而久之,还是会存在医院和部分药店的“合作”的可能——将病人引向特定的药店。“百姓对APP不够依赖的根源在于,外配平台的第一步,还是需要患者亲自去医院医保系统插一下社保卡,这遵循医保系统人证合一的原则。如果仅在线上就能完成所有的处方外配流程,人证合一在线上能完成,那将是另一场意义更为深远的技术支付革命。”

原标题:在这个城市,医院和上千家药房的每笔“交易”医保都能看见

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