美国精神健康数字疗法:可及性与规模化的内在悖论

来源: 村夫日记  2021-11-03 A- A+

虽然精神健康领域长期以来就是在线医疗领域的热门之一,但这一市场的发展催化剂来自疫情。

美国精神健康市场规模庞大,几乎1/5的美国人曾寻求精神治疗,但由于供给的短缺,最终只有其中的20%接受治疗。根据市场信息公司OPEN MINDS在2019年发布的《美国精神健康市场报告》,美国精神健康市场的规模为2251亿美元,这包括治疗、药品和在精神科住院治疗及药物滥用康复。这还不包括间接损失,比如,抑郁症对美国生产力的损失可能超过440亿美元。

不过,虽然看似需求庞大,但精神健康的医疗服务市场发展却很弱,这是由三个原因造成的:支付价格偏低、医师供给不足及由前两者导致的可及性差。

首先,精神科医生的收入是美国所有专科医生倒数前五的,这主要是因为美国医保和商保对精神科医生的支付要低于其他专科。商保的支付价格区间在65-250美元,而Medicare对一个45分钟的谈话治疗的价格是86美元,Medicaid则为83美元,而商保对网络内医生的赔付价格则只比Medicare高17%。根据Milliman分别对2013-2015年和2015-2017年的商保赔付数据进行分析,发现精神科的赔付价格与全科的差距分别为20.8%和23.8%。由于全科医生获得的赔付价格已经比其他大部分专科要低,这意味着精神科医生的收入要比大部分专科低很多。

根据JAMA Psychiatry在2014年发布的一项调研显示,只有55%的精神科医生接受商保,而其他专科的平均接受度为89%。同样,只有55%和43%的精神科医生分别接受Medicare和Medicaid,而其他专科的平均接受度则为86%和73%。为了解决这一问题,2008心理健康平等和成瘾公平法案(2008 Mental Health Parity and Addiction Equity Act)规定要消弭两者之间的差距。但由于商保采取多种手段变相规避了法案的要求,两者之间的差距越来越大。

其次,由于获得赔付价格较低,毕业从事精神科医生的数量增长趋缓,2001-2010年之间,精神科医生的数量只增长了6%,而其他专科增长了20%。根据医疗猎头Merritt Hawkins在2019年对医生薪水的调研,精神科医生的平均年收入只有27.3万美元,略高于家庭医生的平均起薪,但只有骨科医生收入的50%都不到。由于需求正在上升,精神科医生面临供给短缺。而且,精神科医生的年龄中位数为55岁,其中46%的医生超过65岁。这意味着随着精神科医生逐步退休,整体的供给将面临明显的下降。

最后,由于保险赔付较低和供给受限,美国精神健康市场的可及性面临较大的挑战。精神服务的可及性挑战不仅仅来自农村地区的供给缺乏,更关键的是医生不接受保险支付,这导致很多低收入人群由于没有支付能力而无法得到治疗。而且,由于商保支付价格低,很多接受商保的精神科医生都在保险公司的医疗网络之外。根据Milliman的报告,保险用户使用网络外医疗服务的数量是其他专科的5.2倍,推动了保险实际支付费用的高企,进一步抑制了需求。

所以,精神健康市场存在着一定的自费用户基础,有助于数字医疗创业公司从早期发展种子用户,但如果要获得规模化发展,仍需依赖于企业和保险公司付费,而价格还是主要的竞争优势。

不过,随着疫情限制了线下医疗服务,最容易转化为线上的精神健康服务获得了爆发式增长,精神健康占到了线上问诊数量的50%。由于疫情导致心理问题激增,企业为了保证生产效率,也愿意为员工支付心理健康费用。另外,随着线上精神健康市场的增长,保险公司也开始支持这种模式的发展,主要的原因是线上精神问诊的价格比线下要低很多,特别是类似Talkspace和BetterHelp这样的模式可以按照60-90美元/周的费用来计价。这个原理是和全科问诊的线上化是一致的。

但是,精神医生的短缺问题并未因为线上化得到解决,很多线上服务的质量无法得到保证。有媒体报道类似Talkspace这样的公司仍然存在服务质量不连续或服务可及性差,由于这类公司目前的客户还是以自费为主,服务质量问题对公司影响不大(公司和个人之间信息不对称导致客户流失不影响总体规模)。但随着公司客户日益增长,如何保证服务质量以留住大客户就很关键,这逼迫越来越多的在线精神治疗公司雇佣全职医生来保证服务质量,但精神科医生的短缺和薪酬问题将在中长期制约这类模式的扩张。

当然,通过开具处方形式的数字疗法更多是依靠算法和软件来进行干预,这将减少对医生的依赖,有助于降低人力的制约,这也是类似Pear Therapeutics这类公司获得市场关注的原因。不过,以处方开具形式来发展的数字疗法从一个极端走到了另一个极端。虽然数字疗法号称可以起到类似药品的作用,但由于药品是患者无需任何互动就会产生标准的治疗效果,但数字疗法则是取决于患者互动的具体参与度和执行力。因此,即使通过多轮小规模的试验能体现出数字疗法的作用,但在大规模推开之后仍难以保证其疗效的普适性,这取决于患者本身而不是软件和算法本身。

进一步来说,虽然处方类数字疗法对人力的依赖减少了,但其准入并没有改变,一样需要医生开具处方并对病人进行持续跟踪以确保效果。但是,数字疗法的价格并不高(每月100-500美元不等),其中能分给医生的服务费用也非常有限,且会占用医生的时间以及对医生有连带责任,医生开具处方的意愿是不高的。处方类的数字疗法中,一种症状只能用一个App,精神健康的需求者往往是同时兼具多个症状的,且精神健康主要是谈话治疗(Talkspace将其改为书面文字交流以降低成本),单纯依靠软件的干预很难起到真实的效果。

因此,受到自身发展模式的制约,处方类数字疗法很难将医生、患者和支付方这三者的利益统一,也就无法真正的规模化。而无处方的数字疗法则保证了支付方、医生和患者各自明确的受益,从而获得了较快增长,不过精神科医生的短缺将在长期制约精神类数字疗法的发展。

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