上千万患者抱怨的住院难题!大规模推行无陪护是时候了吗?

来源: 健康界  2021-10-27 A- A+

30年前,住院患者的生活护理,包括陪护工作,都是护士在做?

这或许在你的意料之外,毕竟,一直以来的「护士荒」、家人照护的减少,让一个不穿制服的群体,在病房里越来越常见——护工。

然而,服务收费高、不能由医保报销、质量参差不齐......护工问题逐渐成为民生「痛点」。

早在2010年,原卫生部曾印发通知提出:让中国人住院「不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者」。

可是这一美好愿景,并未大规模实现。

原因之一,就是遭到护士群体普遍反对。按照如上标准,护士工作量得翻倍,而工资没有变化。

于是,通知成了一纸空文。陪护的工作,仍然落在家属或护工身上。

病房理应「无陪护」、「少陪护」。然而,长期以来中国存在严重的护理人力短缺,且难以在短期内扭转。深圳一家三甲医院护理部主任孟欣认为:

「我国的医务人员人力是相对廉价的。尤其是护理,几乎成了医院纯粹的成本支出。」

因此,如果像发达国家那样,将护理辅助人员纳入医院正式员工,道路还很漫长。

疫情暴发一年多以来,因陪护产生的矛盾愈发突出,推广「无陪护病房」的呼声渐长。

大规模推行「无陪护」,是时候了吗?

一个被患者抱怨的住院难题

该被关注了

不到一年里,年近古稀的北京市民安德,先后四次住院。

因为疫情,医院停止了家属探视和陪护,这让安德觉得,医院安静了,「病房不乱了」。

安德感到庆幸,自己是在疫情期间住院。他实在难以想象,当自己刚做完手术,身上各种插管、毫无隐私的时候,满屋的造访者、陪护者进进出出,这会多么让他感到没有自尊,「病人的隐私、休息,得不到保障」。

然而另一项体验让安德感受复杂——护工陪护。他发现,医院的护理工作人为地被割裂开来——护工属于第三方公司,负责生活护理;护士属于医院,负责医疗护理。

按照医院一级护理要求,得给患者每两小时翻一次身。可是护工公司给安德分配的护工,身材非常瘦小,每次给他翻身,都要折腾好长时间。

他想更换一个人来护理自己,护工公司不允许,「是随机分配的,患者没有选择权」。

江晨的父亲在成都的一家医院住院期间,请护工一天费用是200元,一个月陪护费用6000元,全部得自费。

即使这么高的价格,服务质量也往往得不到保障,「(护工公司会安排)一位护工(同时)照顾几个人,经常不晓得人在哪儿。」

据江晨了解,护工在陪护工作中,存在很多问题、纰漏,「病患坠床、摔倒、磕碰,是常有的事,但患者大都得自己承担后果」。

「医院的成本降低了,但是病人的成本增加了。」在安德看来,护工的出现,是医院为了减轻劳动力成本,把生活护理外包。

深圳市卫健委医政处调研员韩春艳告诉健康界,目前在我国绝大多数医院,患者主要以亲属陪护、自请陪护等方式,解决住院期间的生活照顾等问题。

「什么时候能够把陪护纳入医院管理,使其更加专业化、系统化。同时,把陪护费用规范化,并纳入医保,那是我们作为患者家属的最大期盼。」江晨说。

11年前的无陪护政策

几乎成了「一纸空文」

几年前,深圳市在医疗系统开展过打击「黑陪」、「私陪」的专项行动。

所谓「黑陪」、「私陪」,是指不正规的陪护服务提供组织。之所以乱象难以铲除,是因为正规陪护人员价格贵,患者家属找私陪,能便宜些。

家属和中介私下交易,不仅扰乱了医疗秩序,还存在很多医疗安全风险点。孟欣介绍,「一旦出现护理不良事件,很难界定发生原因、责任归属」。

「目前各地医院不同程度地出现陪护、探视人员过多,陪护人员素质参差不齐等情况。这导致医院普遍存在管理困难、医院内交叉感染隐患大等问题。」韩春艳表示。

「其实现在,我们又回到了最原始的命题,就是患者安全的问题。」孟欣说,医院的发展如果没有安全这个1,后面再多0,也没有什么意义。

对于这一医患双方的共同痛点,「无陪护病房」也许是理想的解决方案。

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医院走廊 来自:图虫创意

「无陪护病房」,主要是指患者无需家属或自请护工陪护,陪护问题将由病区来解决,且陪护质量纳入医院管理范畴。如此,患者家属不仅省心,而且省钱。

「如果政府想做民生福祉项目,‘无陪护病房’其实是最好的体现。」深圳市人民医院护理部主任吴惠平告诉健康界。

早在2010年,原卫生部曾印发一纸通知,提出让中国人住院「不依赖患者家属,或家属自聘护工护理患者」。《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》中提出,每名患者都要有相对固定的责任护士全程全面负责,每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

可是这一美好愿景,并未大规模实现,原因之一,就是遭到护士群体普遍反对。

据多家媒体报道,按照如上标准,护士工作量得翻倍,而工资没有变化。

当时,原卫生部1978年制订的综合医院床护比配置标准30余年未变,而国民健康需求不断增长。中国护士数量的增长,追赶不上医院床位数量和患者数量的増长。该标准的施行,将使得问题雪上加霜。

而在患者端,家属应亲自照料患病家庭成员的传统观念,「尤其是照顾长辈」,也掣肘着「无陪护」的推进。

这让政策成了「一纸空文」,陪护的重任,仍然落在家属或护工身上。

病房理应「无陪护」、「少陪护」。约翰霍普金斯大学护理学院博士候选人李全磊告诉健康界,护理人力短缺,难以在短期内扭转。

因此,在繁重的护理工作外,护士难以全方位监督和指导护工工作,使得「无陪护病房」难以大规模开展。

难以缓解的「护士荒」

与野蛮生长的护工市场

「回顾中国护理发展史,最初并没有护工这一说。」孟欣说,30年前,在她刚入行时,患者的基础护理,包括陪护工作,也是护士在做。

后来,随着治疗的手段和方法不断增加,患者的需求越来越多,护理学的外延不断扩增,技术含量不断增强。无形当中,护理的工作量越来越大。

尽管护理人员数量也在逐年增长,但是,「供」远远匹配不了「需」,渐渐催生了护理工作的补充性人员——护工。

孟欣介绍,目前美国床护比的比例是1:1.6,法国床护比是1:1.2。而在中国大陆,原卫生部1978年制订的「床护比配置1:0.4」标准,很多医院也是最近几年才达标。

每千人口护士数差距也很大。根据2018年世界经济合作组织统计数据,瑞士每千人口注册护士的数量是17.19人,美国为9.8人,中国的近邻日本是11.76人,韩国是7.24人。

相比之下,到2020年底,中国每千人口护士数才达到3.35人。

如此护士配比,满足不了中国住院患者的照顾需求,因此,患者的生活照顾逐渐从医院护理中被剥离出来,改由患者家属,以及护工来承担。

随着「423」家庭模式,即「四个老人、一对夫妻和三个孩子」的到来,「一人住院,全家受累」。家庭照护力量的不足,使得护工市场不断壮大,价格水涨船高。

事实上,中国的护工行业,和国外的护士助理相近,但又有实质上的差别。

在国外,护士助理是医院的正式员工,是护理分级体系的一员,由医院进行统一招聘、专业培训和管理。

而在中国,护工多由与医院合作的第三方公司提供。

然而如果像国外那样,中国要将护理辅助人员纳入医院,道路还很漫长,孟欣表示,「我们的护理人员很难提高到如此高的比例,医保也不会有那么大的费用支出」。

「目前,我国的医务人员人力是相对廉价的。技术性价格的测算,远远匹配不了成本。尤其是护理,收费项目少,几乎成了医院纯粹的成本支出。」孟欣说,这也不难理解,为什么疫情期间一些经营困难的医院,甚至要裁减护理人员。

「压榨」「裁减」护士,体现了一直以来「重医轻护」的无奈现实。李全磊表示,这一现象不只出现在中国,只是中国情况较为明显。

满腔抱负的护理管理者

与畏难的护士

尽管无陪护病房尚未大规模推行,但国内一直不乏探路者。深圳市人民医院胸外科护士长文艺就是其中一位。

2018年起,文艺在自己所管理的病区,自发开展无陪护病房工作。之所以如此,是她发现,「护士们本该给到患者的时间,很多都给了患者家属」。

「患者家属只能做到‘陪’,却做不到‘护’,甚至会阻碍患者的康复进程。」文艺说。

以胸外科为例,她介绍,护理人员为患者做肺康复的时候,需要让患者下床活动,给患者拍背,帮助他们排痰。有时候家属就会在旁阻挠:「他昨天刚做完手术,今天必须要躺着休息的,你们这样弄,伤口会不会裂开,管子会不会弄出来?」「你怎么在打他,他会痛的,你知道吗?」

护士们会跟家属讲,「我们这么拍,是帮助他排痰,把痰液震松,才便于咳出来。如果不进行排痰,对他的康复是不利的」。

第二天,陪护的家属换了人,又会问:「你们为什么打他?你们为什么不让他睡觉?你们怎么把他搞痛了?」护士又得解释。

最后护士们发觉,每天口干舌燥,都在对同样的问题,重复解释。

于是,文艺考虑,如何能在治疗的时间段,不要有相应的家属打扰,还患者安心养病的场所,让护士能把更多的时间给患者。

孟欣的无陪护病房探索,始于2020年她来到深圳参与一家新医院的筹建。开院之初,她就提出:「病区要能提供无陪护。」

郑州六院院感事件之后,让她坚定决心:「我们作为一家新建的医院,也要在‘危机之中育新机’。」

然而,满腔抱负的她,却被现实泼了一盆冷水。

在无陪护病房工作上,孟欣是医院层面的执行者,然而到具体的落实层面,得各病区的护士长执行。

她发出指令之后,让各病区的护士长们开展调研,「他们给我的汇报当中,困难比方法多,他们的畏难情绪,比我之前的想象更大。」

孟欣总结,护理人力不足是一直存在的问题,无陪护病房的实施,必然会增加护理人员的工作量,也意味着她们要承担的责任更重。

护士对自己职责的认知,也是一个问题。开展「无陪护病房」后,护士们将要承担更多生活护理的工作。随着高学历的护理人员比例越来越大,高学历护士已经很难接受给患者拍背、喂饭、翻身这样的工作内容。

对医院方而言,「无陪护病房」的开展,涉及护理人员配备、经培训合格的医疗护理员配备、护士与医疗护理员职责范畴区分、医疗护理员服务的质量管控、护理服务价格等问题。

对于患者方,孟欣认为,不外乎医院能够为患者提供什么样质量的陪护,才能让他们放心把家人的全程陪护交给医院。其次,是收费标准,不至于超出患者的承受能力。

医疗护理员一职兴起

或将助力护士分层使用

相较于《标准》出台时的2010年,如今,开展「无陪护」模式的条件发生了很大的变化——医疗护理员一职兴起。

针对护理从业人员不足、护工服务市场不规范的问题,医疗护理员、养老护理员的培训已被提上日程。

与此同时,国家还出台了相应的培训和考核机制,规范行业。2019年,国家卫健委会同相关部门,组织制定了《关于加强医疗护理员培训和规范管理的通知》和相关细则。

这使得「医疗护理员」首次有了国家层面的标准设立,开始走向职业化和规范化。

「医疗护理员」的出现,间接体现了护士分层的意义。李全磊介绍,在美国,基础护理是交给层级、学历、培训较低的助理护士群体完成,由他们来执行大量非侵入性照护工作,如翻身、喂饭、测量生命体征。

真正的护士,是从RN(注册护士)开始,负责执行更专业的护理操作、进行完整的护理程序,并与其他专业人员进行多学科合作。

而在中国,很长时间以来,执行以上所有操作的人都叫「护士」,很少实现分层使用。「若让本科以上学历的护士去执行患者翻身、擦背、喂饭、剪指甲等工作,必然会造成人力浪费,护理行业人才吸引力弱的状况,将继续恶化。」李全磊说

中国新兴的医疗护理员,相当于美国的助理护士。李全磊说,他们的工作技术性、专业性含量相对较低。

「而在这个群体的另一端,是国内逐渐发展的专科护士、高级实践护士、开业护士等高级实践护士角色。」李全磊说,他们具有本科甚至研究生学历、丰富的临床经验、坚实的科研素养,是应对医疗系统人力短缺、弥合科研成果与临床实践鸿沟、改善患者照护结局的重要力量。

不同层级护理人才的壮大、规范、合理使用,才能让护理专业及其从业人员的地位提升,继而真正实现良性循环。

争取医保和财政支持

试点地区正在「解题」

从政府层面推行无陪护病房建设,深圳是「先行者」。

2020年3月,深圳卫健委印发通知,积极探索公立医院提供无陪护专业服务模式,减轻患者及家属的身心压力、经济负担。伴随通知下发,深圳市人民医院等5家高水平医院开启无陪护病房建设工作。

深圳市卫健委医政处调研员韩春艳告诉健康界,深圳所推出的无陪护服务模式,是以取消患者自带陪护为前提,住院患者的生活照料由培训合格的医疗护理员全程、全方位承担,护士与医疗护理员密切合作。

这也就意味着,深圳语境里的「无陪护」,在取消护工陪护、家属陪护之后,将由比护工更为专业,具备一定资质的医疗护理员承担。

「并非将生活护理的工作,全部加给护士。」韩春艳解释道。

韩春艳介绍,深圳卫健委依托「南粤家政」医疗护理服务培训项目,于2018、2019年共培训2批医疗护理员师资。此外,指导相关行业学会制定《医疗护理员评价规范》,该规范已纳入2021年第一批深圳市地方标准计划项目。

在上述工作的基础之上,孟欣认为,「根据我的经验,现在深圳的医院,找到相对稳定、保证质量的第三方陪护公司进行合作,已经不是一件难事。」

「想的话都是问题,做的话才有答案。」孟欣说。然而,她同时表示,深圳的改进,虽然让「无陪护病房」实施方案更有可行性,但是并非不存在问题。「毕竟还是需要和第三方公司合作,和医院自己人相比,第三方人员的稳定性、管理难度还是不一样的。」

她认为,最终无陪护病房的走向,还是需要更加专业的人,进行更加科学、合理的管理,「而不是一直靠医院去寻求和第三方公司的合作」。

孟欣建议,参照长护险,政府为无陪护的医保支付松绑。「如果医院申请了无陪护医院,或者无陪护病房,医保能够支付一定比例的费用,患者就更容易接受。」同时她希望,主管部门能够对无陪护质量进行监管。

深圳市高水平医院无陪护病房建设工作已初见成效。「近3个月,平均住院患者自带/自雇陪护率为65.5%,较此项工作开展之前,下降幅度超过20%。」韩春艳介绍。

针对无陪护病房试点中的相关收费项目缺乏,以及保障机制不足等问题。韩春艳表示,下一步,深圳卫健委将与医保部门、财政部门协商,争取医保政策或财政支持,建立长效运行机制。

随着无陪护病房试点工作的推进,患者住院的「陪护之痛」有望得以缓解。

(安德、江晨、孟欣为化名)

*声明:本文由入驻新浪医药新闻作者撰写,观点仅代表作者本人,不代表新浪医药新闻立场。
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