从新加坡模式看惠民保的挑战和趋势

来源: 村夫日记  2021-10-25 A- A+

虽然新加坡实施的Medishield life升级产品(Integrated Shield Plans,IPs)与美国的Medicare Advantage有相似之处(主要是政府将医保的保费交给商保公司运营),但新加坡的医疗市场体系与美国有着很大的差异,这对IPs形成了很大挑战,导致保险公司出现了高额的亏损,不得不在保费和理赔上做出一系列调整。

IPs(住院保险)在Medishield life的基础上为新加坡公民和永久居民提供更多的医疗保障和更高的报销比例,由新加坡的公积金局和私人保险公司联合承保,参保人自愿参保。IPs和Medishield life一样,不对参保年龄作出要求。截至2017年底,有2/3的新加坡公民和永久居民购买了IPs。

IPs产品主要包括两部分:Medishield life和额外的私人保险。在Medishield life的报销范围的基础上,IPs增加了其他可报销项目,并且对于Medishield life原有的多数可报销项目,IPs不再设定报销上限,而是全额报销,大大降低了自付比例。

在销售商业Medishield产品后,保险公司得到会员交的保费,并将其中基本Medishield的保费交给政府。而理赔的时候,由保险公司先做出理赔,而政府则会将基本Medishield支付的那一部分付给保险公司。

自从1994年开始承保IPs产品以来,商保公司通过降低行政成本和渠道费用获得了盈余。但改革后的IPs保险条件更为优厚,从起步开始就一直处于入不敷出的状态。2016年,7家承保IPs的私人保险公司的各自承保损失达730万-2920万新元,共计9900万新元,2017年上升至1.46亿新元。面对赔付率持续高企,保险公司的选择很有限,要么像美国的个险市场那样快速上涨保费,要么只能去控制理赔。事实上,所有保险公司都是两者同步推进。

在2016年至2018年之间,一些保险公司大幅提高了保费。例如,友邦保险(AIA)针对46至50岁年龄段的HealthShield Gold Max A保费从2018年7月的570新元上涨至775新元,增长了36%。56-60岁年龄段的保费收入从1,043新元增加到1,355新元,增幅为30%。

HIFT委托新加坡寿险协会(Life Insurance Association of Singapore ,LIA)对IPs市场进行了研究,该研究报告主要基于2012-2014年的理赔数据,从中得出了9点结论:

  1. IPs保险客户的理赔发生率为9%,远高于Medishield life用户的4%。
  2. 与具有较高病床房间类型权利的保险产品相比,具有较低病床房间类型权利的保险理赔发生率更高。这是由于具有较低的病床房间类型权利的保单持有人的平均年龄较高。
  3. 尽管与IPs附加保险有关的保险的发生率或使用率仅略高于没有附加险的保险产品,但有明显迹象表明,附加保险的投保人使用私人医院服务的倾向更高。
  4. 私立医院平均医院收费上升速度明显高于公立医院,一般来说,私立医院在住院治疗上是公立医院费用的2倍,门诊治疗费用是2.5-3倍,日间手术费用则是4倍。
  5. 与公立医院相比,私立医院住院治疗各个组成部分的费用更高。最大的差异来自手术费用,费用为公立医院的2-2.4倍。
  6. 私立医院的所有住院费用组成部分的增速都比公立医院的A级病房(即单人床病房)高得多。(因为公立医院的A级病房不受政府补贴的覆盖,这样的比较更具代表性。)
  7. 在公立医院进行更复杂手术的趋势明显。
  8. 与仅拥有IP的用户相比,具有IP附加保险的用户的平均账单水平更高,平均要高出20%-25%。
  9. 随着2015年MediShield Life的推出,由于MediShield Life的覆盖范围更大,因此IP和IP附件保险下的开支应有所降低。但是,这种降低不足以抵消较高的理赔发生率和较高的理赔支出。

从IPs的问题可以看出,在医保之上搭载的商业健康险依然有着很高的道德风险,我们可以看到与中国赔付型保险市场很多共性的问题。

首先,保险升级带给用户的是使用率的上升。同处于东亚文化圈,新加坡用户对购买保险之后的心态也是要用足。同时,新加坡的私立医院要比中国大陆发达的多,用户在非复杂手术和住院会首选私立医院。新加坡的私立医院的收费是公立医院的2-4倍,这大大推动了保险赔付的支出。

其次,医院会根据用户的保险类型来决定是否扩大不必要的服务。由于IPs附加保险不设封顶线,用户也没有自付比例,医院往往会扩大服务收费,这导致有附加保险的用户的账单往往比没有的要高出20%-25%。

最后,商保推动了私立机构的做大,但却无法保证自身的可持续性。由于缺乏对保险用户和医疗机构这两端使用的限制,商保很难保证自身的盈利。一方面,由于是个险,IPs为了扩大销售,采用了较多手段去吸引用户购买,比如在附加险领域去除封顶线和自付部分,这扩大了自身的风险敞口。另一方面,新加坡的商保公司缺乏对私立医疗机构合理医疗费用的审核,导致私立医院在收费金额和费用的合理性上都可以自由确定,最终导致保险公司的亏损。

从新加坡的问题可以看出,商保将明显推动用户使用率的上升,新加坡主要是向昂贵的私立医院开放,这不仅推高医疗服务开支,也带动了非必要服务和产品的使用。但商保自身缺乏体量的优势,无论是对医院还是用户,费用的合理性审查都非常缺乏。而中国的社商合作的保险也面临类似的问题,虽然不开放私立医院,但面向医保目录外的药品耗材和治疗技术的开放必然带来不合理使用,从而大幅推高理赔发生率和个人账单水平,进而推高保险公司的亏损和个人医疗开支的自费比率。

面对持续的高额亏损,HITF采取如下行为抑制医疗费用的上涨:

1.制定医疗体系的收费标准。由于信息不对称,新加坡的医疗机构存在乱收费、高收费等现象,引入一套合理的收费标准将有助于缓解这类现象;新加坡医学协会(SMA)在2007年取消了收费指南,因为它被认为具有反竞争性。由于没有收费基准或指南,使得保险公司或消费者难以质疑医生和医院的收费并难以发现虚假的理赔。为此,新加坡卫生部成立了一个由13名成员组成的委员会,对医疗费用提出“合理的”国家基准。第一版医疗收费指南于2018年下半年推出,占新加坡医疗服务项目的80%-85%。该指南将在第一版发布后进一步扩展,最终包括问诊费和实验室收费的基准。随着医疗费用基准的重新引入,保险公司将有依据来发现虚假理赔并采取有效行动来进行理赔裁决。

2.指定用户首选医疗机构,建立预先授权框架。建立首选医疗网络并引入住院前的预授权程序。新加坡寿险协会在2018年1月发布了一份针对所有IP保险公司的谅解备忘录,题为《首选医疗网络的良好实践》,另外还发布了《预授权框架/程序的良好实践》。这些备忘录鼓励保险公司就覆盖范围的这些变化对客户进行通知并提供医疗网络列表。

在“预授权框架”下,保险公司应阐明预授权的流程,条款和条件。应该让客户知道进行或不进行预授权的好处,以及这可能会如何影响策略的覆盖范围。实施预授权的目的是使所有三个利益相关者(保险人,保单持有人以及医疗服务方)受益。

3.调整IPs附加保险的产品特性,取消全额支付。新加坡健康保险最重大的变化之一就是对IPs附加险的产品功能的更改,所有IPs附加险必须强制执行以下更改:从2019年4月1日起,用户将强制性自付(Co-pay)医院账单的5%。如果投保人选择了保险公司指定的医疗服务机构,或者获得了保险公司的预先授权以在医疗网络之外寻求治疗,报销将设置自付的上限,超出上限部分无需自付。但是,如果保单持有人选择首选医疗网络之外的医院或不寻求预先授权,则该上限将不再适用。

通过上述的这些手段,尤其是IP附加险对自付部分的控制,在持续了两年的亏损之后,保险公司在2018年的亏损开始收窄,其中Prudential 还获得了4270万新元的盈利。

从新加坡的应对举措来看,统一的医疗服务收费标准是商保控费的基准出发点。医疗网络和预授权管理则能够管控价格,不接受商保价格的就无法纳入网络,防止价格高企对保险的压力。而提高用户个人的支付比例则是强化用户责任,降低滥用的风险。

如果回到中国目前的社商合作模式来看,首先,虽然医保一直有着统一的收费标准,但在按项目付费下,所有医院的医疗服务价格并不一致,诱导住院和不合理诊疗的问题依然突出。由于缺乏体量,商保对医院毫无制约能力,如果政府不对医院进行收费标准和合理性治疗进行干预,商保公司是没有能力去控制理赔的。当然,随着DRG的试点和推进,在对医保自付的赔付上,商保可以借助医保的力量,但在自费领域仍无能力去控制理赔。

其次,由于不包含私立医院,采用窄网络的可能性较小,焦点主要集中在自费药品、耗材和其他新治疗技术,如果普遍采用预授权模式,可以在一定程度上降低理赔压力。但预授权也是限制用户就医自由的一种方式,对于习惯于强制转诊且医疗资源分布相对平均的市场较为容易推广,如果不具备上述两个条件,预授权的发展也面临用户流失和理赔纠纷的挑战。

最后,增加自付比例可以减少用户对服务的滥用,尤其是在很多非必要的服务上。但中国市场不同,从惠民保当前的高免赔额来看,理论上是可以抑制逆选择,但从沪惠保的赔付数据来看,即使对既往症用户的理赔比例较低,逆选择仍然非常严重。这说明即使让用户承担很高的责任,对于高价药或使用高值耗材较多的手术仍难有效,因为实际理赔金额远超免赔额和自付比例,通过设置免赔额和自付比例等风控手段还是不能抑制住逆选择。

从惠民保的发展趋势来看,随着DRG的实施,如果只保医保目录内的自付部分,风险将相对可控。如果不大幅上涨保费的同时还要覆盖医保目录外的服务和产品,预授权和对医院的干预是必不可少的,但商保缺乏对医院干预的能力,只能更多从预授权来限制用户,但未来会产生更多的理赔纠纷。从新加坡模式来看,理赔的控制能力毕竟是有限的,惠民保大幅上涨保费最终与百万医疗险价格趋同是大概率事件。

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