要孩子还是要命?患癌女性面临两难选择 到底该如何平衡?

来源: 健康界  2021-09-22 A- A+

作者|张译文

「这是一个最坏的时代,也是一个最好的时代。」

房子、票子、孩子,新时代的三座大山齐刷刷压在所有人身上。有人想要跳脱出一眼望到头的未来,也有人选择辗转「新三样」,力图在世俗目光下,度过一个更加轻松的人生。

根据对全球185个国家36种癌症类型的最新发病率、死亡率,以及癌症发展趋势的统计,据世界卫生组织国际癌症研究机构公布,2020年,全球新发癌症病例1929万例,其中中国新发癌症457万人,占24%,全球第一,是第二位的印度(人口数近14亿)的3.5倍(132万)。

这457万中国新发癌症患者中,女性占比45.7%。

2020年全球癌症死亡病例996万例,其中中国癌症死亡人数300万,占全球30%,这其中女性占比39.3%。

「2020年全球新发癌症病例主要国家」

图源|世界卫生组织国际癌症研究机构

尤为值得关注的是,2020年,全球乳腺癌新发病例高达226万例,乳腺癌取代肺癌,成为全球新发第一大癌。

而中国乳腺癌病例数(42万),在全球发病数高居第一。

乳腺癌,已经成为中国女性健康的头号公敌。无论是新发病例数(42万),还是死亡人数(24万),乳腺癌都在中国女性患者中占据第一位。

癌症治疗,道阻且长,许多治疗手段都会对患者的性腺造成不可逆的损伤。北京妇产医院内分泌科主任阮祥燕对健康界说,年轻女性癌症患者中,有生育愿望的患者比例高达75%。

上海复旦女教师于娟因乳腺癌病逝,在她生前著的《生命日记》里,讲述了于娟得知医生可能把她的卵巢「给放疗掉」后的感想:

「虽然世间女人们都在丰乳塑形,我真的从来不在意乳房去留,虽然世间女人们绝少在乎卵巢这个零件,我却真的不想不想不想去触碰深埋在我体内的女性性征。」

「是完整的死,还是男不男女不女人不人鬼不鬼的活着,这在当时真的是个问题。」

轻松的人生,不外乎婚姻美满、儿孙满堂。然而对癌症患者而言,一边是生命和健康,一边是孩子和婚姻,人生天平的两端,到底该如何平衡?

图:2020年中国女性癌症死亡病例数前十的癌症类型

「这是一个生育力需求很大的群体」

据上述统计,在中国女性患者当中,乳腺癌的发病率最高,达24.5%,其次是结直肠癌(9.4%)和肺癌(8.4%)。

配图:2020年中国女性癌症新发病例数前十的癌症类型

中国,乃至世界的癌症发病率都愈加「年轻化」,这意味着未婚女性群体会受到更大程度的波及。《澳大利亚和新西兰妇产科杂志》上的一项研究显示,在澳大利亚,2010-2014年,超过4500名青少年和年轻人确诊癌症,较1983-1996年的数据上升1.5%。在国内,陈万青团队在《中华预防医学杂志》上发表的一项研究显示 ,49岁以下人群中,男性的癌症发病率趋稳,而女性则呈上升趋势。

癌症治疗,道阻且长。化疗、放疗、骨髓移植前的大剂量清髓化疗等,都会对患者的性腺(卵巢或睾丸)造成不可逆的损伤,从而导致生育力下降,甚至丧失。可许多癌症的治疗都需要用到这些方法,不管是再生障碍贫血等良性疾病,还是白血病等恶性疾病,当然也包括中国女性发病率最高的乳腺癌。

「在癌症患者中,70%以上的育龄患者是有生育需求的,100%的儿童患者在成年后会考虑生育问题,」北京妇产医院内分泌科主任阮祥燕告诉健康界,「这是一个生育力需求很大的群体。」

真实世界的案例印证了阮祥燕医生的说法。2021年5月,星星在网上发布了一个求助帖——一边是生命和健康,一边是孩子和婚姻,怎么选?

星星是一位卵巢癌患者。她跟健康界说,如果选择保育,就要承担癌症复发和转移的风险,一旦怀孕,就可能出现生命危险;如果选择生命和健康,那她一辈子都无法拥有自己的孩子,丈夫也可能离她而去。

她很爱她的丈夫,两人相爱已久,已经步入婚姻的殿堂。

「为了满足父母的心愿,他更想保育,如果不保育,只能考虑分开,」星星说道,「我没伟大到为了孩子和婚姻奉献自己,我就是觉得拖累了他们一家。」

求助帖一经发布,星星便收到了很多陌生网友的鼓励和劝诫——

现身说法的:「我跟你差不多,我是子宫内膜异位症,我选择了生命。」

直截了当的:「他选择保育,说明没那么爱你。先爱自己,珍惜自己,再谈其他。」

旁敲侧击的:「别生了吧,万一有概率遗传……」

星星一一回复了这些留言。她理解网友的热心,理解丈夫的焦虑,也理解自己的求生本能。

她其实内心早有答案。拿到PET-CT报告的当天,她上线发布了最后一条留言,「老天替我做了选择,我现在已经决定不保育了。」

清官难断家务事,抛开沉重复杂的社会问题不谈,也许,一份预后良好还能成功保育的治疗方案,能让星星免于选择之痛。

「从过去以瘤为主,到现在以人为本,花去了我们大约100多年的时间。在这百年进程中,妇科肿瘤治疗的理念又发生了质的转变,更加关注生活质量。」中华医学会妇科肿瘤学分会候任主任委员、北京协和医院妇产科教授沈铿在健康界撰文称。

对此,阮祥燕医生深表赞同,「目前,肿瘤治疗的确越来越注重以人为本、个体化的治疗,也越来越多的关注到癌症患者治疗后的生活质量,以及未来的生育能力等。」

作为一名内分泌科医生,她深知,癌症的确诊对于患者及其家庭成员的身心都有很大的影响。因此,在癌症患者保命治疗的同时,医生需要告知患者生育力保护方法,然后在不影响癌症治疗的情况下,选择适宜的保育方式。

单身女性也能冻卵?

8月31日14时46分,首都医科大学附属北京妇产医院手术室里,传来了婴儿的啼哭声。现年31岁的恶性肿瘤幸存者李女士,通过冻存卵巢组织保存了生育能力,诞下一名女婴,发育良好。

由此,阮祥燕团队成功实现了中国冻存卵巢组织移植后首例活产,填补了中国生殖医学领域的空白。

从李女士2016年进行卵巢组织冻存时开始算起,时间已经过去了5年。2016年4月,她被诊断为骨髓增生异常综合征(MDS)。当时唯一的根治方法是骨髓移植,但移植前的清髓化疗,会导致卵巢早衰。

为了保存生育能力,她最初尝试冻卵。但因为促排卵需要的时间长,而化疗时间紧急,只能被迫放弃。后来,她找到阮祥燕医生。经过评估,2016年9月,阮祥燕团队为李女士进行了腹腔镜下双侧卵巢部分切除并卵巢组织冻存。

经过2年的治疗,李女士的病症完全缓解,但她的卵巢已完全衰竭、长期绝经。2018年4月,她再次找到阮祥燕,想要移植之前冻存的卵巢组织。

经多学科联合会诊,确认其符合冻存卵巢组织自体再移植的指征后,2018年9月6日,阮祥燕团队为李女士进行了移植手术。术后 3 个月,她恢复自然月经。

2020年的最后一天,12月31日,李女士成功自然妊娠。

听到产科医生宣布孩子成功出生且发育良好时,阮祥燕和产妇都哭了。

「眼泪是控制不住的,」阮祥燕说,她期望着,卵巢组织冻存技术能真正在中国得到推行和普及。

这一刻,阮祥燕为之努力了11年。2010年,她在德国做访问学者过程中,看到一位医生为18岁乳腺癌女患者取出卵巢组织进行冻存的手术,听到对方说等癌症治疗结束后再把卵巢组织移植回去,患者还能生孩子时,她想到了那些因为卵巢功能衰竭而痛苦不已的患者,「我当时睁大了眼睛,想着一定要把这项技术引进回中国。」

11年磨一剑,李女士的成功开启了新的通路,但目前,胚胎/卵母细胞冻存仍是最常见的生育力保护方式。

据专家介绍,女性患者生育力保护方法有3种:胚胎/卵母细胞冻存、卵巢组织冻存移植、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)和卵巢移位术。

女性恶性肿瘤患者生育保护策略(来源:《肿瘤预防与治疗》,2018年6月第31卷第3期)

据阮祥燕医生介绍,目前在临床上,女性生育力保护方法主要是卵巢组织冻存、胚胎冻存和卵母细胞冻存。卵巢组织冻存最佳适应证是青春期前儿童、放化疗无法延迟的患者;卵母细胞冻存适用于青春期后、未婚的患者;胚胎冻存适用于青春期后、已婚的患者。

「(成人女性患者中)未婚者只能冻卵,已婚者可以冻卵、冻胚胎和冻卵巢组织。」阮祥燕医生补充道,卵巢组织冻存具有很多优势,一片卵巢皮质片中,包含成千上万个卵泡,不仅能保护患者的生育力,还能保护患者的卵巢内分泌功能。

在被冻存之前,卵巢组织要被去除髓质、处理成片,放进冷冻保护液中平衡,再用程序冷冻仪,逐步降温到 -120 ℃。

阮祥燕团队的冻存成活率几乎达到100%,超出了国际上大多70%存活率的水平。在临床试验初期,妇产医院的专科属性给阮祥燕团队提供了些许便利。阮祥燕医生说,有些来院患者要切除全部子宫、卵巢,「当作废物扔掉」。或进行病理检查后,还剩有部分卵巢组织可用的,她们会去跟家属谈,要不要试一试冻存,「免费的」。

近年来,卵巢组织冻存技术在国内兴起,并且受到越来越多医务工作者、患者的认可与肯定。

2012年,阮祥燕团队在北京妇产医院创建了中国首个卵巢组织冻存库;2016年9月,成功完成中国首例冻存卵巢组织移植手术;2020年12月,成功实现中国冻存卵巢组织移植后首例自然妊娠。目前,成功冻存卵巢组织365例,共移植10例,移植成功率100%,达国际领先水平。

现行的原卫生部于2001年颁布的《人类辅助生殖技术规范》规定,「禁止给不符合国家人口和计划生育法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术」。

但在冻卵的层面,患有恶性肿瘤的单身女性,出于保留生育能力的目的冷冻卵子,是被允许的。

「无论单身与否,肿瘤患者都应该可以冻卵。这属于疾病的保护,符合伦理。」阮祥燕医生解释道。

「目前法律还不允许未婚女性冻卵,即便是恶性肿瘤患者想保留生育能力冻卵,将来使用冷冻卵子,也需要有结婚证。」北京一法律师事务所律师翟晓静对健康界表示。

对于「结婚证」这一限制,中国社会科学院社会政策研究中心研究员唐钧告诉健康界:「我非常赞同,冷冻卵子只能由被取卵人自己使用。而且年纪轻轻就得癌,大概率有遗传因素,不能让可能有遗传缺陷的卵子自由流传。」

生育力保护医患教育匮乏

恶性肿瘤患者想要保存生育能力需要度过两大关——自己和医生。而越来越多医生也在逐步接受,并采纳「以患者为中心」的治疗策略。

现年28岁的小黑,是个随和开朗的女孩。光看外表,你很难看出她是名恶性肿瘤幸存者,劫难过后,她说,她余下的人生只剩下一个关键词,那就是追求「快乐」。

2015年,在一次学校体检中,她被查出患有甲状腺癌。虽然,各种文献让她能理性地认识到甲状腺癌的治愈率达90%以上,但确诊之后,她还是不可控制地陷入了巨大的不确定中,甚至想到了「死亡」。

「当时在做手术之前,医生问我几年内有没有要孩子的计划,我毫不犹豫就回答了『没有』,」小黑说,「癌症让我更加关注自己是不是快乐,其实,我的生育意愿并不强。」

小黑进一步解释道,患有恶性肿瘤的单身女性如果想要生育,需要考虑的不仅是自己的身体,还有孩子的未来。

「如果我想单身生育,或许我自己内心能得到满足,觉得自己『成为了英雄,像个英雄妈妈一样,一个人对抗全世界。』但对于孩子来说,TA可能会承受别的孩子所没有的压力,比如他人的偏见。当然了,思考『生不生』之前,得先保证有生育能力,如果能保留她们(恶性肿瘤患者)的生育能力,肯定是一件好事。」

「在美国,如果遇到癌症患者,后续治疗会影响其生育,医生都会建议她们,先保留生育能力,如冻卵,然后再进行治疗。」美国代孕礼宾公司(Surrogacy Concierge)创始人蒋佩芳对健康界表示。

影响青少年和年轻女性患者是否保育的因素有很多。最主要的一点是,医生和患者的生育力保护教育匮乏。

在癌症诊疗过程中,患者在很多时候无法得到医生的充分关注,这会阻碍她们对保育的认知。此外,许多医生并不认为保育应该属于肿瘤治疗的关键一环,因此,也不会特意告知患者有保育的选择。

「是否保育,应该是属于女性自己的选择。」蒋佩芳说,选择权是女性癌症患者应有的权利。而美国石溪大学心理学博士杰克琳·佩恩表示,要从组织和医患沟通层面,彻底改变保育的决策过程,让女性患者能够清晰地认识到自己的选择及其风险。

阮祥燕呼吁,未来还需大力宣传生育力的保护,宣传的对象不仅是患者,更重要的是医务工作者,尤其是癌症患者的首诊大夫,「年轻癌症患者一旦确诊后,肿瘤专家应立即告知患者进行生育力保护的咨询」。

随着癌症患者的保育手段愈加多样化,希望在未来,对任何人来说,生命和保育,都不再是一道单选题。

(文中星星、小黑均为化名)

参考文献:

[1] 世卫组织统计数据https://gco.iarc.fr/today/

[2 ]https://sci-hub.se/10.1111/ajo.13081

[3 ]https://www.researchgate.net/profile/Siwei-Zhang-2/

*声明:本文由入驻新浪医药新闻作者撰写,观点仅代表作者本人,不代表新浪医药新闻立场。
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