医疗服务价格改革的三个迷思

来源: 村夫日记  2021-09-06 A- A+

随着《深化医疗服务价格改革试点方案》(以下简称“《方案》”)的推出,医疗服务价格改革正式启动。从3-5年的试点时间来看,政策对医疗服务价格改革还是非常慎重,需要在试点过程中摸索出一套行之有效的能够面向不同地区进行调整的定价模型。不过,医疗服务价格改革中仍面临三个关键问题的厘清,如何在推进改革的过程中建立符合中国国情的定价体系值得持续观察。

首先,正如《方案》的政策解读所指出的那样,此次服务价格改革并不是简单的挪移,也不是仅仅进行结构调整,而是要寻求建立一整套规范化的医疗服务价格体系。长期以来,医疗服务价格调整过慢,不能适应国民经济的发展水平和居民收入的变化,医生的价值无法在服务上体现出来,只能附着于产品上。而以药品耗材为主的产品价格则畸高,部分产品甚至超过了发达国家。要改变这样一个畸形的市场,政府一方面通过集采和药价谈判来建立一套产品价格形成机制,最终推动医保支付价的成形。而在医疗服务价格改革上也会以精细化的方式推进,并不会是简单的有一个年薪制或者划个总额,而是通过建立一个服务价格模型,只要其中的变量达到一定程度就会启动价格调整机制。

目前,通过集采和药价谈判,很多医院的医保总额出现富裕,但医保局并不因此调整总额,而是将其交给医院内部建立分配机制来提高医生的收入。而如果价格改革得到推进,如何确定医生的服务性收入也就有了较为明确的标杆,而不再是各个医院自行其是,将只是围绕着标杆进行上下浮动。另外,《方案》也指出,由于医保总额有限,价格调整将有升有降,这表明医疗服务价格中也有虚高的价格,比如折旧率很高的检查项目。最后,由于地区医保总额增长的有限性,尤其是考虑到居民医保的缴纳水平过低,医疗服务价格的调整要适应地区医保总额的有限性,很难大幅上升,直接和发达国家看齐。

其次,服务价格的标杆与国民经济水平和居民收入等变量强相关。一提到医疗服务价格,市场总是与海外发达国家相比,以这些国家的价格与国内进行比较。这种比较虽然对提升医生的真实价值有推动作用,但忽略了不同经济体下的医疗服务价格的变量。中国目前还只是发展中国家,尤其是人均GDP和人均国民收入与主要发达国家还有数倍的差距。而且,主要发达国家的劳动力人口中超过50%是由雇主缴纳医保,在政府补贴下个人缴纳医保的比例低于50%。但中国劳动力人口中只有不到3亿是缴纳城镇职工医保,其他2/3都是缴纳居民医保,这导致医保缴纳的金额过低,总盘子很难快速扩张,难以据此来反哺老年人口,对医疗服务价格的调整也形成了明显的制约。

另一方面,中国经济地区发展不平衡较为严重,各地的医疗服务价格的调整要适应本地区发展的水平。从《方案》来看,未来将以省为单位进行统一调整,但由于一个省之内各个地级市的发展水平差距也很大,如何在不同地区实行统一的医疗服务价格是非常考验价格调整机制的。如果医疗服务价格过高,经济相对落后地区很难承受,但如果过低,经济发达地区的医护人员的价值得不到体现。如何在省内进行价格平衡也值得关注。

而且,由于中国的商保是完全基于医保之上进行补充,既不是美国这样能够独立设置价格体系,也不是欧洲这样能够给予医保之上2-4倍的价格,很难在基础医保之上让商保对医疗服务价格进行补贴。因此,医保既是中国医疗服务价格的基准,也是医疗机构的主要收入来源,不存在第三方的补贴行为。

最后,医疗服务价格改革将推动医疗服务流程的透明化。在医疗服务的价值附着于产品之上的时候,由于选择治疗方案和医生直接利益挂钩,病人无从得知医生到底会开什么药,要求的检查是不是必须和合理。病人通常只有在付钱的时候才会知道处方的价格,而病人又无法确定这些药或检查是不是必须而有效的。而随着医疗服务价格改革之后,医疗服务的价值与产品将逐步脱钩,这将推动临床路径的标准化,医疗服务流程的透明化才成为可能。只有在医疗服务透明化之后,紧张的医患关系才可能得到缓和。

另外,医疗服务和产品脱钩并不代表医疗服务的利益和产品产品脱钩,药企仍能通过各种渠道去影响医生的医疗行为。其他国家的方法是要求药企公布其提供和赠予给每个医生的具体事项和金额。在合规的前提下,这些费用的透明化也将带来市场的良性循环,降低灰色地带的覆盖范围。

当然,由于住院是当前医保开支的重点,也是个人就医的最大项开支,随着DRG和DIP的试点,一旦未来能够全国推开,住院费用的总额和明细都将透明化,这无论对医保、个人甚至商保的赔付都是利好。

因此,医疗服务价格改革虽然是在医疗体系整体的结构性调整中的一环,但精细化和机制化是推进的主要方法,原先主要依靠行政干预的方法将逐步退出。而医疗整体服务价格的调整将主要受制于经济发展水平和居民收入等指标,不太可能出现快速上涨。最终医疗服务价格改革的成功取决于能否透明化,而透明化的前提是医疗服务和产品的利益能否最终脱钩。

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