大变革前夜的药品零售行业

来源: 村夫日记  2021-08-23 A- A+

对药品零售市场趋势的判断不能仅从市场内部来看,未来市场变革也不仅仅是线上和线下的博弈这么简单,而是受到整个中国医改大环境的影响,尤其是以医保为主的支付方和以大型公立医院为主的服务方这两者改革的影响。

首先,从海外发达国家的医疗改革趋势和由此推动的药品零售市场变革来看,药品零售市场能否做大规模的关键不在于政策本身,而在于医疗体系。

美国市场的处方药报销高度依赖于PBM(药品福利管理),无论是医保还是商保都需要通过PBM来管理处方,随着PBM市场日趋集中,处方药零售市场也就日益集中。而随着保险公司与PBM整合的完成,大型商保公司最终控制了处方的流向。由于PBM和大型保险公司都拥有自己的药店网络,药品零售市场也就主要集中到了院外的几家药店网络巨头,医院反倒成为了相对弱势的药品销售方。

而与中国同处东亚的日本,由于是社保覆盖全民,并不存在第三方处方管理机构,药品零售市场高度碎片化。得益于日本政府通过向医生进行补贴和推行仿制药替代这一双管齐下的模式,日本的医疗机构的医药合一的传统被打破,截至2020年,处方外流比率已超过75%。但是,日本医疗机构对处方流向的话语权仍然很大,这导致大部分处方零售药店必须紧靠医疗机构才能获取业务。由于医疗机构都是区域性的,即使是大型药品零售商都无法在所有区域都占据优势。受制于医疗机构的区域性,药品零售市场的碎片化也就不可避免。

因此,从日本的经验来看,即使处方大部分外流,只要是医保全覆盖的体系,就不可能产生高度集中的药品零售市场,这对中国市场有着较为明确的借鉴意义。

其次,随着医保和医院的改革,如果没有对医疗机构的大规模补贴,药品零售市场就不可能依靠处方药来做大规模。

第一,中国的医保改革方向并不是推动处方外流,而是从总体上降低药品开支。在财政偏紧的情况下,没有能力发展类似日本那样的补贴医生的模式,中国只可能从药价下手来控制医疗总费用的增速。因此,集采和价格谈判是政策的重心。在缺乏补贴的情况下,医院虽然没有了药品加成,但药品仍占到医院30%的收入,出让这块收入就意味着医院收入的锐减,这是大部分医疗机构都无法接受的,处方外流也就没法获得真正的进展。

第二,随着医保改革的深入,药品销售向医院回流的情况将是常态。在门诊统筹逐步推开之后,由于医保个帐的减少,患者为了减少医保在药店的全额支付,会持续回到医疗机构内的门诊去获取药物。当然,部分药店也将获得医保统筹资金,但这些统筹资金并不会覆盖OTC药物,只是覆盖处方药。如果药店不能获取医院的处方,可能未来连OTC的销售都会面临下降。

第三,OTC退出医保是非常明确的趋势,这对中国零售药店来说是真正的釜底抽薪。世界上很少有国家医保会报销OTC药品,即使少数国家或地区会报销,在改革后一般都会将OTC清退出医保。2020年,国家医保局的《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》明确了乙类OTC退出医保,但由于遭到市场的反对,最后乙类OTC还是留在了医保内。但是,从中长期的趋势来看,OTC全面退出医保只是时间早晚的问题。

2020年,个人账户在药店支出费用为2076亿元,占到药品零售收入的40%不到,这还是在防疫物资大卖的前提下,否则占比还会更高。如果个帐彻底取消,OTC也就自然全部退出医保,处方又不可能出现大规模的外流,零售药店必然要进行转型,未来可能非药品将成为零售药店的主要竞争力,发展形态将趋向于日本的药妆店。

第四,在集采和药价谈判的大环境下,由于药价越来越低,甚至出厂价就是医保支付价,药店在这类品种上没有利润。日本的方法是给药店提供配药费,也就是说处方外流不仅补贴医生,也补贴药店。但由于财政和医保整体面临偏紧的预期,补贴医生的可能很小,更不可能补贴药师。零售药店在缺乏药价差的情况下,只能以此作为导流品种,但以处方药导流带动其他产品的逻辑是很难成立的,不过,从日本药店发展的逻辑可以看出反过来的逻辑是能成立的,依靠其他非药品导流来卖处方药却是可行的。

由于日本处方药市场规模已经饱和,专门进行处方药零售的药店纷纷转型,但这些药店很少转去卖非药品,而是纷纷向上游延伸,进入制药和医疗人力资源或药品流通。这是由于对非药品的销售不是处方药那样依靠与医疗机构建立强关系连接就能获得的,而是需要健康快消品的销售能力,而且用户去处方零售药店的目的性很明确,不会存在闲逛的心态,导流的逻辑并不存在。

但是,具备快消销售能力的药妆店却纷纷进入处方零售。根据J-Net21在2019年对1000名用户的调研显示,有20%以上30-50岁的男性和30%左右的20-60岁的女性每周都去药妆店消费,这一比例远高于中国。其中,40-60岁女性每次消费超过3000日元(176元人民币)的比例接近20%。由于用户已经养成了将药妆店当成便利店的升级版,其光顾的频次较高,如果诊所就在周边,用户是愿意将处方也交给药妆店来配给的。

最后,院边店仍能从处方药市场切到一块蛋糕,但市场规模相对有限,医院仍将是药品销售的主战场。

中国市场在做市场预判时总是与美国进行对比,这在医疗领域是一个比较糟糕的假设。由于美国是一个商保与医保并立的医疗体系,商保没有医保的兑付刚性,如果面临风险会通过持续调高保费来缓解自身的危机,而且,商保市场虽然在美国已经高度集中,但与医保相比仍是碎片化的市场,因此对药价和医疗服务价格的谈判很难做到医保那样的体量去以量换价。而且,美国大型商保正日益依赖药品收入来做大营收,药价很难真的下降。

在美国这样的市场状况下,零售药店大都因为与大型商保结盟而获得巨大的体量,从而在市场上获得很高的份额。但是,医保全覆盖的地区不可能存在这样的市场,所以回到东亚的环境下来看,即使像日本那样大部分处方已经流出,市场也是高度碎片化,没有一家公司能拿到超过5%的市场份额,更不可能出现美国那样达到20%以上的市占率。

但如果像中国台湾地区那样,医院依然要依靠药品来获取收入,那么处方外流的比率首先就很低,只能依靠基层诊所来获取外流的处方。台湾医院的处方流出率只有1%不到,如果将基层包括在内,台湾地区的处方外流率是34%,但即使这样,大部分处方还是流到了院边店或诊所边上的药店。

台湾地区的零售药店则在处方获取上较为惨淡,只有55%的药店经营处方药业务,平均每家药店日均获得的处方只有10张左右,更有45%的药店不经营处方药业务,只经营OTC和保健品等非医保报销单产品。而台湾的医院药房则是一片兴旺,根据台湾健保的统计,台湾医院药师一天的平均处方调剂量是150张,远高于规定数量,有的私立财团法人医学中心药师一天的处方调剂量高达360张以上。

中国大陆目前的情况与台湾地区比较类似,由于缺乏处方外流的条件,也不存在PBM这种有助于提高市场份额的工具,只能依靠与医院有着紧密关系的院边店来获得发展。院边店的发展有三个特色:第一,医生的灰色收入来自药品,必须有固定利益链条且能方便患者就近取药,只有院边店能满足这一点。由于医院药占比考核和药品进院流程较长,部分药品不得不流到院外,院边店还是能明确满足对这些药品有需求的患者。第二,由于中国没有药师配药费,处方药毛利处于持续下跌中,院边店只能依靠处方药带来营收而不是利润。院边店在较低的毛利下很难获得持续增长的动力,这进一步加剧了市场的碎片化。第三,院边店市场高度分散,头部公司也难以切分高市场份额,很难产生大公司,只能是以中小型公司为主,还不如传统零售药店可以做出更大规模。

因此,从海外经验和中国本土市场来看,在政策的推动下,零售药店即将迎来根本性的变革,变革的触发点将取决于OTC退出医保的时间,或者说个帐被取消的时间。一旦个帐被取消,OTC全面退出医保,零售药店将不得不转向以自费药品、医疗器械和其他非药品为主的模式,对健康快消品的销售能力将决定零售药店的市占率。院边店也将获得持续发展,但不会是零售药店的主力市场,院边店将集中在自费高价药和部分其他难以进院的品种,慢病用药的场景仍然集中在医院和基层,尤其是在医联体内,这对院外的零售药店会造成进一步的挤压。

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