横跨全国20省 5300万人参与!惠民保的「反内卷战事」

来源: 健康界  2021-08-05 A- A+

作者: 和星星

在全国首先突破「带病体」保障难的,是深圳重特大疾病补充医疗险,4年亏损了3300多万元。

从深圳重疾补充险上市伊始,就不乏有对「惠民保」盈利能力和可持续性的质疑。「保本微利」甚至「保本微亏」一度是「惠民保」各参与方的心态,企业赔穿、黯然离场、一地鸡毛等种种负面预期,也一度是笼罩在各参与方头上的乌云。

免赔额高达4万、价格195元的北京普惠健康保,打破了过往业内人士的担忧:「惠民保」可能在保障和价格方面「内卷」。

2020年惠民保蜂拥上线之际,有业内人士对健康界指出,「惠民保」产品筹备周期快到「不过一两个月」。

但2021年风向已变:健康界通过多方信源了解到,上海「沪惠保」筹备期约半年左右,北京「普惠健康保」更是筹备了近一年的时间,且都有政府主导的身影。这本身也说明,面对「惠民保」这一新事物,地方政府既越来越开放,又愈发谨慎的心态。

北京与上海相比,谁执「惠民保」盈利能力和可持续性的牛耳?

被资本竞相追捧,对于一簇创新的火苗来说,是不可承受之重。

几十元就能购买一个保障高达百万元的商业保险,还能报销部分医保不保的抗癌药。

过去这一年,惠民保如雨后春笋般落地。

狂奔之余,惠民保拼速度、拼保障、拼低价。

高峰时期,有保险公司对健康界表示,最快一两个月,产品就能上线。据健康界不完全统计,仅2020年9月,全国各地就有超25款惠民保产品落地。

然而,「一城一策」的城市定制型保险毕竟与商业保险不同。较低的定价规则,决定了保险公司只能「保本微利」。政府背书,固然让不甚清楚的老百姓多了层踏实,却也让监管部门多了份谨慎。

彼时,有保险公司对健康界描述监管者的心态,「最怕,一拥而上,一拍而散,一地鸡毛。」

这并非没有前车之鉴。

2018年底,「南京市惠民健康保」横空出世,吸引了39.5万南京市民投保。次年,南京市政府希望推出惠民保2.0版本,价格翻倍。

保费涨至99元,但保障更优渥:医保报销后的部分,除2万免赔额外,100%报销。这固然让利于民,但对于承保保险公司来说,这就像个「无底洞」,难以持续。

最终,以「内部报备」问题为由,承保保险公司中止了合作。

面世第3年,「南京市惠民健康保2020版」退回49元,保障缩水,只保障医保目录内住院医疗。

「价格战」,一度成为保险公司业务提速的不二法门。2020年9月上市的25款产品,均未超百元。其中低于59元的产品共计16款,最低18元就能投保。

此前曾有部分业内人士猜测,「激烈竞争下,惠民保恐出现价格战,进而导致劣币驱逐良币」。

但今年以来的一些信息,似乎反映了惠民保「反内卷」的趋势。来自中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文提供的数据:2021年上半年,惠民保在全国20省、63个地区、149个地级市上线了78款产品,超5300万人参保,保费规模高达50亿元。以此估算,惠民保的平均参保费用为94.33元,接近百元。

更有指向性的是,被业内人士普遍看好的北京「普惠健康保」参保价格达195元,和动辄百元内的惠民保产品拉开了明显差距。

不止如此,该产品也设置了足够高的「门槛」,医保目录内责任保障免赔额高达3.95万元,远高于大多数惠民保产品1万元到2万元的免赔额度。

在政府和企业的合作下,惠民保产品掀起了一场「反内卷战事」。「普,就是普遍,范围广;惠,就是惠民,让利于民。」深度参与北京普惠健康保的周健(化名)如是说道。

带病体

2020年,北京曾推出过一款惠民保产品「京惠保」,是由商业保险公司主导的。对于当时父亲身患慢性病的齐鹏(化名)来说,惠民保「可带病投保」的特征吸引了他的关注。

「京惠保对带病人群非常友好,能提供相应比例的报销,有效保障、能减轻医疗负担。」齐鹏全家都投了保,既有他已79岁的姥姥,也有仍年幼的儿子。

带病体,也就是人身保险中的「非标体」,和健康的标准体不同,非标体通常只能有条件承保或拒保。

「甲状腺结节和乳腺结节分级三级以上投保人,在重疾险和医疗险里被拒保的可能性较大。」明亚保险经纪公司资深合伙人李宵对健康界介绍,即使可保,非标体也往往需要更高昂的参保金额,「通常得多交10%到20%。」

对罕见病等患者群体而言,商业健康险更是「不能说的痛」。此前,健康界曾就商业健康险相关问题采访林晓静,这位浙江小胖威利罕见病关爱中心的发起人脱口而出:「健康险?买不了,患者都是带病体,我们不关注这个。」

非标体保障难的状况,首先从深圳突破。2015年,由深圳市人社局主办,通过政府招标采购,中标商业保险公司承办运营的深圳重特大疾病补充医疗险(简称「重疾补充险」)问世。

首年20元/人/年,不限健康状况,不限既往症,深圳基本医保参保人均可投保。医保报销后的个人自付超过1万元,就能获得70%的报销。

「2017年,我开始吃药,医生让我去买重疾险。30块钱的保险,买了就能报销。」肺动脉高压患者张刚(化名)说,他患的是一种致残率和病死率很高的疾病,常见症状包括呼吸困难、疲劳、乏力、晕厥、胸痛等。

若无报销,仅波生坦一项药物,张刚每个月就要花费2968元。

好在,拥有深圳基本医保的张刚,顺利地买到了重疾补充险,而波生坦被纳入了深圳重疾补充险特药报销保障中,可以享受70%的报销额度。

「报销下来,波生坦每个月只需要890.4元。」可还有张刚吃的药不在特药报销名单中,他每月仍需要支付2万余元的高昂药费,「我希望未来还能有其他药物引进,比如司来帕格和万艾可。」

允许带病体参保,给患病人群提供了保障通道,但硬币的另一面是,给承保公司带来了极大压力。根据深圳医保局公布的2017-2020年履约验收结果公告,「本项目理赔支出占总保费比例为105.46%,按照其他运营费用3%计算,亏损为33,246,402.65元。」

也就是说,深圳重疾补充险,4年亏损了3300多万元。

为体现保险公平性和保障能力,早期不少惠民保产品以「带病体可投但不可保」为规则,患病人群可以投保,但罹患的指定既往症理无法获得理赔。

如今,北京普惠健康保在患病人群保障上更进一步:「带病体可保可赔,但免赔额加倍,且报销比例减半。」

「既往症报销比例差异化,充分体现了产品设计普惠于民的初衷。」圆心惠保社商业务中心总经理徐二鹏向健康界介绍,通过提高免赔额、降低赔付比例的方式,既往症人群与健康人群形成差异化保障,既有效缓解了「逆选择风险」,同时也实现既往症人群「可投保、可理赔」。

特药目录

药物报销,对于罹患大病、经济负担重的群体而言,可谓救命。据镁信健康产品创新中心总经理蔡卓研究的数据,抗癌「旗舰药」的研发、专利成本高昂,定价与居民可支配收入紧密挂钩,约为当年人均可支配收入的10倍左右。

在蔡卓看来,国内商保设计产品时,高度依赖医保的各种管理工具,比如只保障医保目录范围内的费用,或只保障医保定点机构、公立医疗机构发生的医疗费用等等。

也就是说,大多数商业医疗险只能在医保报销后进行「二次报销」。由于中国基本医保「应保尽保」的特征,最终可能导致商业医疗险很难产生较大的价值。根据银保监会数据,2020年健康险的赔付率仅35.74%,远低于发达国家70%到80%的合理值。

在这一背景下,特药目录的出现,让大病患者大大减负。2015年重疾补充险问世时,通过设置《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》,为医保难以报销的高值药物打开了报销通道。2020年,如雨后春笋般落地的惠民保产品中,特药几乎成为了标配。

不同以往的是,此次北京普惠健康保的药品目录数量高达100种,涵盖国内25种常见特药和海外75种未上市特药,这成为产品的最大亮点。

为什么会有如此丰富的药品目录设计?

「这是综合考虑了北京老百姓需求和医疗水平、经济状况等因素的结果。」镁信健康政策险事业部总经理万小龙介绍,作为「一城一策」的方案定制方,镁信健康在设计方面核心考虑三个维度:临床治疗的必须性和老百姓的真实需求;基于药物经济学的最优选择;基金安全,包括风险测算、药品再保风险、可持续经营等。

过去,经过申请和审批,海外抗癌药进入国内,快则1到2年,慢的可能要3到5年。徐二鹏介绍,此次北京普惠健康保创新性地引入75种国内未上市的特药保障,「是为了让北京老百姓能用到最好、最新药品的一种创新尝试。患者可以不出国门、赴海南博鳌乐城,就能同步用上全球创新药。」徐二鹏所在的圆心惠保,负责开展北京普惠健康保的产品设计工作,协助乐城先行区管理局联系全球药企,共同确认能落地实施、且能有效提供的海外特药清单。

保自费

2020年下半年,惠民保已在多地落地。这种社商合作型创新模式,吸引了北京市医保局的注意。深度参与惠民保项目的周健回忆,当时北京医保局牵头,组织了一个惠民保项目的「课题小组」,每周定期开会,一起研讨、测算产品方案。

现在看来,这一课题小组堪称中国惠民保「史上阵容最强天团」——集齐了中国人民保险、中国人寿、泰康保险集团、太平洋保险、中国平安等五大知名保险集团;联动了相关监管部门、银保监会、行协会;整个产品设计均围绕北京市医保历年数据精算,并且在中国银行保险信息技术管理有限公司的技术支持下,实现了医保数据的实时无缝衔接。

政府的支持,给惠民保产品的优化腾出空间。深度参与津惠保和北京普惠健康保的前资深保险人、北美精算师老李清照(化名)告诉健康界,如果医保局不站台背书、不提供数据打通的话,商业保险公司是不敢做医保外的自费保障的。

「一做就肯定是赔穿,所以只能在医保内设计。但这里面就会产生一个矛盾,医保局觉得保险公司只能做医保内二次报销,没什么实际作用,没有医保局支持,商保公司又不敢做医保外……」老李清照说。

而驱使越来越多的惠民保产品,愿意保障医保目录外的医疗费用的契机,在于银保监会的政策支持。2020年11月、2021年6月,银保监会接连发布相关通知,明确提出「鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围」及「基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模,做好保费测算和保障方案制定」。

这被视为是对惠民保的社商合作的利好。2021年4月27日,由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督,上海市大数据中心技术支持,上海市保险同业公会协调的沪惠保,保障责任涵盖了医保目录外自费费用、21种高额特定药品费用以及质子、重离子治疗费用。最为受好评的在于,完全提供医保目录外的保障。

相比上海的产品设计,北京普惠健康保更进一步:保障责任既有医保目录内的,也有目录外的,同时还涵盖了100种特药。

值得一提的是,北京普惠健康保基础自费免赔额,沿用承保期间的北京大病医疗保险起付标准。「按照2021年标准,城镇职工为3.95万元,城乡居民3.04万元。所以说这个产品是和北京基本医保紧密衔接的。」周健解释,北京的报销比例是非常高的,有基本医保,还有大病的二次报销,再加上普惠健康保,就构建了三层保障体系,保障非常全。

「北京的医保政策在全国都是非常慷慨的,普惠健康保把医保内的免赔额拉上去,背后精算逻辑是,医保内大部分的赔付已经基本可以保障,医保机构管得很好了,没必要在这宝贵的195元里再占很大的比例。设置高免赔额,是要把更多保费空间留给医保外和特药目录。医保外自费部分风险敞口大,需要更多机制上的倾斜。」老李清照认为,这一看似高昂的免赔额度,恰恰体现了北京普惠健康保的优越性。

增值服务

2020年,老李清照还是渤海人寿公司的高管。作为天津本土企业,渤海人寿希望说服医保局,共同开发一款针对天津基本医保参保人的惠民保。

设计产品亮点时,老李清照把其中一项锁定在了增值服务上,即出于保人健康的角度,为参保人提供的医疗相关服务,以提供购买获得感、降低可能的赔付。根据《健康险管理办法》,明确鼓励保险公司将保险产品与健康管理服务相结合,并将健康管理服务的分摊成本,提升至总保费的20%。

「保险界有一个共识,健康险要由现在的支付型理赔向管理型理赔转变,这其实就是效仿美国的联合健康。我举个例,过去你出险了,报销10万元,现在出险了,我可能只给你8万元,剩下的2万元,是等值的健康管理服务。」老李清照介绍。

保险公司既希望通过健康管理服务精准管理,降低投保人患病风险;同时由于健康管理属于增值服务,也存在投保人投保期间根本不会激活的情况,「站在保险公司的角度,就是省钱了,沉没成本。」

健康管理服务可分为院前、院中、院后场景。老李清照介绍道,院前和院中场景较为普遍,比如线上问诊、基因早筛、体检服务、海外就医、二次转诊、绿色通道等,这些曾一度是惠民保产品重要的宣传噱头。

但院后场景一直鲜有人问津。可研究政策后,老李清照发现,「互联网+护理」作为医疗机构延伸居家服务的途径,已经在天津展开试点服务,并且有成熟的供应商。

「你看,上门打针、采血、插尿管、伤口换药这些,这些服务就很实在。远比互联网医院弄一堆远程问诊医生要更实在一些。」老李清照总结,护理服务既能深入居家场景解决用户真实需求,又和长期照护相关政策一脉相承,因此在渤海人寿的主动邀请下,金牌护士作为健康管理服务商,首次参与了惠民保项目。

后来的数据也印证了老李清照的判断。津惠保共选择了8个增值服务,包括线上全科咨询、直赔购药服务、中级绿色通道等。「后期追溯数据,其它7个没什么人用,护理的申请比例很高,达到千分之3到千分之4左右。这在健康险的增值服务使用概率中,已经相当高了。」老李清照说。

此次北京普惠健康保在增值服务上做了精简瘦身,仅引入护理服务的模式,选择金牌护士作为增值服务方,提供长达15个月、最高不超5次的陪医看护服务。按照280元每次的均价,总价值达1400元。

和惠民保「保本微利」一脉相承的是,金牌护士参与惠民保并非为了盈利,更着眼于企业的的长远发展,「保险公司能提供的5次服务,对患者来说远不足够,护理服务复购率高、高频刚需,且用户对价格不敏感。我们参与其中,也在借助保险公司的力量,教育市场。」金牌护士COO李锴对健康界介绍。

参保率

从2015年深圳重疾补充险上市伊始,关于惠民保的盈利能力和可持续性的讨论,从未间断,甚至不乏有尖锐的质疑。

一方面,惠民保仍在摸索阶段,多个参与方都是本着「保本微利」甚至「保本微亏」的心态加入,既是响应了政府号召,又是为未来产品转型或新产品研发谋出路。

另一方面,近年来健康险的火爆,以及车险改革后财险公司的转型需求,导致健康险市场增长迅猛,而参保时间为1年期的惠民保,恰恰符合银保监会对「财险公司只能经营不超过1年的短期健康险」的要求。因此也就不难理解,为何在2020年爆发初期,财险公司对惠民保产品的热情更甚。

此前,不少业内人士担忧,因势入局的保险公司,对惠民保理解能力不足,导致企业赔穿,最终只能黯然离场,并留下难以修复的「一地鸡毛」。

政府的介入,给惠民保的规范性带来了一定保障,接下来衡量惠民保可持续性的一个重要指标是参保率。

由于惠民保全民皆可买,既往症有条件承保的特征,很容易造成道德上的「逆选择风险」。也就是说,自认为出险率更高的人群,更愿意购买惠民保产品。健康人群由于不想跟带病体共担风险,投保积极性可能不高。

为了规避此类风险,惠民保的参保率就显得尤为重要。但在实际情况中,除了深圳、成都、广州、上海等一线城市和浙江等沿海发达地区参保率较高以外,参保率不足10%的产品比比皆是。

为提高参保率,政府和保险公司使出浑身解数。

打通医保个账是被祭出来的杀手锏,即允许参保用户使用医保个人账户余额,购买个人甚至家庭保障。上述提到的参保率较高地市,均采取了类似方式。郑秉文公布的一组研究数据显示,2021年上半年上市的惠民保产品中,有24个地区采用医保个人账户支付保费,合计参保人超过4100万,总保费规模超42亿元,占比均超80%。

此外,部门之间、企业之间携手联合,共同发力,提高参保率。以成都惠蓉保为例,共计11个保险公司联合承保。一接近该项目的人士对健康界透露,「惠蓉保为什么能做大,取得比较好的参保率?因为各家保险公司协作紧密,八仙过海啊!」首年试水,惠蓉保参保人数超310万人,创全国非政策类保险参保纪录。

不过,想要实现上述两点,也并不容易。首先,医保个账打通方面,对地方医保局的支持意愿、信息技术平台建设能力等均有较高要求。老李清照告诉健康界,「设计之初,津惠保就希望能获得政府支持,借助医保数据更好地开发产品。但苦于中间技术平台能力不足,无法满足需求。」

而企业之间的携手联合,则可能因利益分配不清,导致各方积极性不足。一参与上海沪惠保建设的人士对健康界指出,沪惠保只有官方统一入口,共保体成员不得另行宣传和自建投保入口,「打消了各保险公司的积极性」。

合作难的根本原因在于,珍贵的数据资产不易共享。不同于惠蓉保以思派健康为技术平台,统一流量入口,各保险公司共享利益;沪惠保的官方微信投保入口运营主体为中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司。

「不给共保体API接口,只是H5跳转。大家心不齐,没什么动力。本来可以做得更好。」上述人士对健康界表达了遗憾。

此外,上述人士透露,沪惠保最初保底参保人数是360万人,投保仅一个月,就已经达成了575万人参保的好成绩,「目标后来调整为900万人」。

最终,沪惠保达成739万人参保,参保率达38.49%,官方通稿称其「创下国内『城市定制型商业医疗保险』首年参保人数之最。」

然而,目前数据显示,北京普惠健康保的参保状况似乎不容乐观。

健康界统计,其1天、2天、7天的参保人数分别突破30万、50万和70万人。根据北京日报,截止8月3日21时,该产品上线一周多时间,参保人数突破80万人。按照2020年北京基本医保参保人2139.9万人计算,参保率仅3.7%。

因此,北京普惠健康保不敌沪惠保的亮眼成绩:首日参保120万人。

主要原因在于,北京医保个人账户是以现金返还的方式,存于每个人的医保存折中,所以无法实现政府主导下的医保个账购买。

一位北京医保参保人告诉健康界,「医保存折和医保个账有本质不同。存折给了我,就是『我的钱』,我不会认为这是应该花给医疗服务的。」

当然,由于北京普惠健康保产品设计完善、保障高、覆盖面广,也驱动了不少人主动购买的意愿。

「买,为什么不买呢?不过是一顿饭钱,保障这么高,医保内外都能报销,还有政府支持。」一位已经购买了北京普惠健康保的市民表示。

(周健、齐鹏、张刚、老李清照 均为化名。)

*声明:本文由入驻新浪医药新闻作者撰写,观点仅代表作者本人,不代表新浪医药新闻立场。
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