严控药费后 检查是大头

来源: 赛柏蓝  作者: 郭泰鸿  2022-01-06 A- A+

01 医保扎上了过度用药的口子

现在医保部门要着重解决的一个问题,就是医保资金的统筹和医疗费用的支出之间的不平衡。这两者似乎是一对永难解决的矛盾。

对此,历年以来,政府各相关部门特别是当前的医保部门,花了很大的功夫,采取了很多措施,也收到了不同程度的效果。

一般来说,医疗费用主要由三大部分组成:检查费用、药品费用、治疗费用。社会强烈反应的“看病贵”,主要也是由这三部分组成,有人片面地把看病贵只当做了药品贵,并不准确。

群众将其形象地概括成过度检查、过度用药、过度治疗。

三大过度,浪费了医保(包括个人)资金、虚耗了医疗资源、损害了病人身体、耽误了病情医治、还损害了政府形象,社会诟病已久。但此事涉及到整个医疗卫生体制的改革,是一个绝大的题目,这里不做展开,只从费用支出角度对过度检查提一点建议。

对过度检查还没有引起足够的重视,近年来花力气最大的是改变过度用药——包括制定基药目录、制定医保药品目录、集中采购、个人分担部分支出,以及近年来采取的“药占比”控制,这些都是为了遏制过度用药,减少药品费用的支出。

通过“药占比”控制,遏制了大处方,遏制了可用可不用的药品使用(所谓无害也无效),重视了用药的性价比。

同时,通过药品集中带量采购,大幅度地降低了药品的名义采购价;通过制止二次议价,大幅度地降低了药品的实际采购价;通过一致性评价,让许多质效相仿的仿制药取代了高价的进口药,并推动了进口原研药的价格下降。

医院实施“药占比”之后,成效明显。很多医院的“药占比”从50-60%,下降了近一半,到了30%甚至更低。加上药品集中带量采购的降价效应,群众普遍诟病的三大过度中的过度用药有了明显的好转。

02 药品之后,过度检查是问题

能不能像设置“药占比”控制药品支出一样,设置一个“检占比”控制检查费用支出?

现在最明显、最表层的问题是过度检查。对过度检查,网上有许多段子和视频,揭开了黑幕的一角,极为讽刺,有的也极为形象。

过度检查对病人的伤害很大。除了增加不必要的费用支出以外,还耽搁了治疗时机,增加了病人痛苦。

为什么要在诊疗前对病人的身体做检查?用的最多的一个词是“排除**(某种疾病)”,这是检查的目的。

人的身体可能罹患的疾病有许多种,现在一进医院,首先就是一叠检查单去做仪器检查。

通过检查,当然可以达到排除某种疾病的目的。但是,很多检查必要吗?很多检查有正当的症状支持吗?有的检查可不可以用医生的医学分析来达到?

虽然现在已经不能要求医生用望闻问切来确诊疾病了,但医生能不能提高自己的医疗水平自己确诊呢?把一切检查都交给仪器,是不是就可以用机器人分析仪器数据来取代医生进行病人的首诊呢?简单地分析仪器数据,机器人比人更精确、更全面。

社会公认,医生的劳动既是复杂劳动,又是繁重劳动。这不仅仅是指的外科医生的治疗和手术,也是指各科医生的检查、诊断、治疗。

当代医学的进步,主要是各种检查治疗器械及药品的创新。但千万不能因此而否认和抛弃医生这个行业几千年来的凭医德医术医技做出检查诊断的技能。至少在现阶段,人的智慧还是远远高于仪器,仪器检查只能是医生诊断疾病的辅助,而不是医生的依赖。

当然,设置“检占比”并不是完全排除器械的检查,就如同设置“药占比”并不是意味着取消药品的治疗一样。

中医在数千年前,就非常讲究“砭、针、灸、药和导引、食疗”六法施治,并不单纯依赖用药。所以,现在降低“药占比”“检占比”,也只是解决过度的问题,并不是不要用药、不要检查。

如同降低“药占比”需要依靠医生的劳动力(智力、体力)付出一样,降低“检占比”同样需要依靠医生的劳动力付出。并且,这个付出可能比降低“药占比”更甚。所以,应当在提高医生的公开、合法的报酬上下功夫。当然,这是另外一个话题了。

滥用检查,增加了就诊时间,加剧了医院的人满为患,促使医院购买高昂价格的检查仪器;同时,为了提高仪器的使用率,又反过来加剧了滥用检查。在美国,一个城市才有一两台核磁共振诊断仪,而现在我国,差不多每个医院都有配备。

03 降低“检占比”可行吗?

也许有人会问,降低“检占比”,岂不是不能排除很多疾病?那么,降低“药占比”,岂不是不能治疗很多疾病?两个降低极为相似:

降低“药占比”是改变使用药品的品种、数量、价格;降低“检占比”是改变仪器检查的品种、数量、价格。

降低“药占比”很多是通过集中采购、采购竞价来降低价格;降低“检占比”很多可以通过国家规定来降低使用仪器的品种(什么症状可以使用)、数量(多少天内不得再次检查)、价格。

降低“药占比”是使用医生的治疗手段来代替药物,比较难;降低“检占比”是使用医生的检查手段来代替机器,相对容易。

对医生来说,检查诊断的重要性、复杂性、风险性和技术难度,并不下于处方配药和手术治疗。所以,推行降低“检占比”的难度,并不比推行“药占比”低。但是,为了性价比,为了做到“看好病、不浪费”,必须如此。

现在正在试行、逐步推开的分病种付费,当然是统管了过度检查、过度用药、过度治疗这三大过度。但适用范围有限,难以像推行“药占比”那样全面广泛。而推行“检占比”,可以和推行“药占比”那样在大范围起作用。

医疗保障制度的改革方向,当然是在个人、企业缴纳社会保障的前提下实施全民免费医疗,医院医生由国家出资供养。由于种种原因,目前还难以做到这一步。但可以先进行一些局部的改革,比如根据实际可能,实施分病种付费、控制和降低“药占比”“检占比”。

据中新网浙江新闻报道,浙江省已经建立“浙医互认”总平台,对接省内各市平台,对二级以上医院医学检查检验结果,使用一个标准、一套语言汇到云上,实施各个医院数据共享、结果共认。

目前已有嘉兴(试点)、绍兴两个设区市推行这一创新措施。下一步将全省推广,并延伸至乡镇、社区,最终实现省-市-县-乡医疗机构间的互联互通互认。

记得前几年一些医院为了降低药品费用的支出,设置了“处方审核”这一环节,让审方医生来减少或改变门诊医生的用药。但由于审方医生不可能也没必要安排门诊医师那样的门诊流程,所以效果并不好。

一是明摆着不信任门诊医生;二是审方医生承担不了改变用药的责任;三是有的审方医生也不一定提得出更好的用药方案。所以,很快名存实亡、无疾而终。最后被降低“药占比”所取代。降低“药占比”要比“处方审核”效果好得多。

设置“检占比”,会比推行“药占比”效果更好。

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