骨科、普外科专项整治来了!最严医保新规显威力

来源:看医界  2020-12-16 A- A+

编辑|萧秦

半年查处1.2亿医保违规资金

国家医保局局长胡静林曾表示,要营造一个高压态势来扭转当前的骗保局面,绝不让医保基金成为“唐僧肉”。那么,医保资金违规使用情况如何?近日,四川在线透露的一组数据,令人震惊。

据四川在线报道,今年5月份,南充市医保局开展“两双两专”专项检查工作,半年来成效显著。截止11月底,南充市共查处违规医药机构2375家(次),涉及违规费用近1.2亿元。

同时,暂停医保服务协议或暂停医保结算58家,解除医保服务协议13家,移交公安问题线索18件,移交卫健委问题线索20件,移交纪检监察问题线索10件,暂停医保医师资质7人。

据介绍,所谓“两双两专”工作机制,“两双”就是检查双随机、处置双管辖,“两专”就是专家检查配套专项检查。

据报道,以普外科、骨科领域为例,南充市医保局从全市专家库随机抽取医疗专家10名,医保专家20名,从南部县医疗系统中随机抽取16家医疗机构近500份骨科、普外科病历,会商医保监管疑难杂症30余条,查处违规金额400余万元。

南充市医保局还出台了《关于加强对定点医疗机构骨科、普外科等手术类相关医保服务行为监管的通知》的规范管理文件,切实规范了全市骨科、普外科诊疗与收费行为。

骨科、普外科专项整治来了!

实际上,南充市医保局针对骨科、普外科的专项整治早有端倪。今年7月份,南充一位医生向江淮医学透露,南充市医疗保障局下发了《南充市医疗保障局关于加强对定点医疗机构骨科、普外科等手术类医保服务行业监管的通知》的征求意见稿。

在这份网传的征求意见稿中,南充市医疗保障局对医疗机构骨科、普外科的监管可谓非常严格。

意见稿提出要加强对手术类科室的监管,在骨科、普外科等实行医保支付限制,具体举措有:

病人在一次住院期间行椎间盘射频消融或臭氧消融,医保支付均不超过1次;

骨骼牵引术、颅骨牵引术等骨科牵引及其手法整复同部位医保支付不超过2个计价单位;

骨微动力系统项目收费已包括旋切工具、刀具等相关材料消耗,同时不得再收取电钻加收费用;

断指再植术手术费用三甲1040元每指(趾),三乙930元每指(趾),二甲820元每指(趾),ニ乙770元每指(趾),一级690元每指(趾),任何医院不得再分解收费。

与此同时,南充市对医保医务人员加强信用管理。

征求意见稿提出,重点打击医患勾结隐瞒病情、伪造医疗文书、提供虚假票据、虚假检查治疗等欺诈骗保行为。一经发现,涉嫌造假金额5000元以下,在全市暂停医保医务人员资格6个月,造假金额超过5000元以上或伪造病历资料超过二次的,不仅会被移交到公安部门追究其刑事责任,也会在全市范围内取消医保医务人员资格。

这一征求意见稿曾被称为“史上最严医保新规”。有业内人士分析,随着医保基金监管的升级,未来对于各科室的监管举措将逐步细化,而对于涉及欺诈骗保的医疗机构及医务人员,也将会受到越来越严厉的处罚。

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