高州往事:全国最大县级医院沉浮录

来源:八点健闻  2019-11-18 A- A+

2019年10月上旬的一天,61岁的钟焕清背着一个双肩包出现在深圳机场。他即将飞上海,去见一位医疗界人士。

他中等身材,头发有些花白,衣着朴素,在机场的人潮中,是再普通不过的一位老人,没人注意。更没人会想到,他就是十年前蜚声国内、一度成为高层批示的县级公立医院改革优秀典型——“高州模式”的开创者。

高州市,是广东省茂名市辖下的一个县级市,置身富甲一方的南粤,却属贫困地区。高州市人民医院自上世纪90年代末启动改革,不拿政府一分钱补贴,进行药品改革和绩效改革。至2010年前后,该院患者的平均住院费用不到5000元,是国内三甲医院的一半;科主任最高年薪达到50万元;心血管外科等高难度手术国内一流,但价格大多不到大城市三甲医院的一半。甚至有患者称:“去高州医院做心脏手术,能省下一辆汽车的钱。”全国各地的患者慕名而来。

“高州医院的医生一分钱药品回扣也没有拿”,“医改不需要补供方”——这是在“高州模式”的鼎盛时期,身为高州市人民医院院长的钟焕清最引人瞩目、也是招致诸多反对的观点。

2011年,53岁的钟焕清忽然被一纸“任院长已十年”的文件调离,到高州市人大担任副主任。此时距他2002年出任高州医院院长,正好十年。习惯站在手术台上的钟焕清,不习惯每天开会的生活。几个月后,他被江西一家民营医院高薪聘请担任院长。

随着钟焕清的离开,“高州模式”也没人再提了。2013年,《焦点访谈》一期《药单背后的秘密》的节目,以一种极其戏剧化的方式,将高州医院推至风口浪尖——这一次,当年的改革明星高州市人民医院,成为了“反面典型”。

当时在江西担任某民营医院院长的钟焕清,在电视机前看到了这期节目,心情极其复杂,按掉了无数个记者的采访电话……

自此,高州对他,成为一个一年只回去一两次的城市;而就在自家门口、供职了三十多年的高州市人民医院,他仅因为姐夫的心脏手术,回去过一次。离开高州医院后,他前后在江西、武汉两家民营医院担任院长。江西那家医院在三年时间内,由一家一级乡镇医院,发展为南昌大学抚州医学院下属附属医院之一。

钟焕清离开高州医院的日子里,那个曾声名远扬的“高州模式”落下了帷幕。而他本人,则继续以技术与管理能力立身,投身民营医疗,做好自己的“职业院长”。

“高州模式”伊始

11月13日,钟焕清来到北京,受邀参加一个财经媒体的医改年会,他是医改主题的演讲嘉宾。他极其认真地制作了PPT,将过去几年管理民营医院的成本用颜色鲜艳的数字,一一标明。

黄色的字在深蓝色背景下格外显眼:“根据我管医院的数据(2017~2019),药品、耗材采购成本两项只占医院总收入的17%左右。”这还不够,他又画了一个图表,如果按照他的管理模式,全国医保和商保消费的药品、耗材费用,按2018年全国医保、商保消费总额计算可节约1.8万亿元。

这是他离开高州医院后,第一次在全国性的会议上再次阐述“高州模式”在民营医院的实践结果。而台下听众不过百余人,盛况已不复当年。

2010年的前几年,正是“高州模式”声名鹊起之时。钟焕清担任院长4年后,2006年,《广州日报》一篇《七问高州医院“平价”奇迹》的文章,引起广东省高层的关注。一家地处粤西贫困山区的县级医院,竟能开展高难度的心脏手术,并且医疗费用比省城医院平均少二分之一。住院人数和部分省城三甲医院相差无几,而且不少病人都是从全国各地远道而来,诊治疑难杂症。

时任广东省委书记张德江于2006 年9月连续两次批示,要省卫生厅认真总结高州医院的经验,“要在高州市人民医院召开全省现场会推广高州人民医院的的经验”。那一刻,钟焕清极其兴奋,“这几年做的事情,终于得到了政府的肯定。”

上世纪70年代毕业于湛江医学院的钟焕清,是“社来社去”大学生。这个特定时代的名词意味着毕业后不包分配。为此,钟焕清险些放弃读大学的机会。他父亲的一句话“医学是技术,学了技术一辈子都有用”,在其后的几十年中,总是在关键时刻决定着钟焕清的命运。

80年代,钟焕清从基层医院来到高州人民医院进修,时任业务副院长的陈光炜发现钟焕清手术做得极其干净利落,特地从市里要名额,将他留在了高州人民医院。随后,他成为了“粤西外科手术一把刀”,1986年完成了广东省第一例肝内胆管切开取石胆肠吻合手术,又带领团队开展高难度的心脏手术。在他升任副院长后,依然天天上临床、做手术,只有开会的时候才出现在办公室内。

2002年,钟焕清从副院长升任院长后,开始进行大刀阔斧的医院改革。一位参与当年高州医院改革的人士回忆,钟焕清的管理方式,和他做医生的思维方式一样,“他脑子很灵光,不管什么领域都能很快地发现问题,然后不怕任何阻力,眼里只有目标。”

他改革的思路,不少都是反其道而行之,完全不像当年公立医院的惯常做法。

一是,用不依靠政府拨款的承诺,换取时任市领导的一句话:“只要(医院)违法乱纪的事情不做,别的事情都可大胆尝试”。他的出发点很简单:当地政府贫困,根本无钱拨给医院。只能靠自己。

二是,从降低药品和耗材费入手,降低病人的费用。当时,钟焕清降药费的思路,引起了领导班子的激烈讨论。当年高州医院每天住院人数只有四百余人,由于医疗项目政府定价极其低廉,医院收入50%以上都由药费组成——以药养医,这也是大部分公立医院时至今日的生存方式。有人质疑,如果不要政府拨款,再降低药费,那么人员工资、建大楼、买设备的钱从哪里出?

钟焕清的想法也很朴素。他是从基层外科医生做起,对当地百姓的情况非常熟悉。在他当外科医生时,一个从本地偏远山过来治病的一位中风病人,住院住了20多天,因为用药比较多,他带来的钱早早花完了,自己偷偷出院时,已欠了医院几千块钱。等医院派人去追款,一个月才找到他的家。到他家之后,他的家人告诉医院,人已经死了。 这件事,对钟焕清影响深远,直接影响到了他的改革思路。

他认为,当地的老百姓穷,当时高州只是个技术能力有限的县级医院,是他们看病的第一道关。如果百姓买药把钱都花完了,病还治不好的话,那么医药费相当于在他们面前横了一座大山。高州人民医院要想发展,必须要靠薄利多销、口口相传的方式增加病人数,才是持久的发展之道。

三是,制定严格的绩效考核年薪制,把从药品和耗材费节省下来的钱发放给医生,这样才能从根源上杜绝医生开大处方、拿回扣,才能有效地调动医务人员的积极性。

钟焕清当年的改革思路,直面公立医院改革最复杂、矛盾最深重、改革难度最大的“药品回扣”,将药费回扣挤出,一部分让利于病人,一部分以阳光工资的形式发放给医生。

在控制药费上,钟焕清和当时的领导团队制定了及其细化的管理方案。每周,财务科都要统计药品比。每周一的大会上,钟焕清会在查房时通报用药比例高的医生。实行几个月之后,他们发现在药品费下来后,还有了意外之喜:减少了药品库存,加快了流动资金的流转,减少了医院上百万的成本。在考核医生绩效方面,实行年薪制,年底考核会约束医护人员一整年的行为规范。当年,在整个高州市人均年收入不到一万的情况下,高州医院医生平均年收入十几万元,最高达到50万,是当地平均收入的几十倍。“在高州医院工作”这一条件,都成为了当地相亲市场上的金字招牌。

钟焕清当年降药费的改革思路,和十年后,影响当今医改顶层设计的“三明模式”如出一辙。一位医改领域专业人士评价钟焕清:“钟焕清和三明医改的主导者詹积富一样都是真正的改革者,因为他们敢面对利益纠葛最严重的领域。”

高光时刻

在刚担任院长的半年内,钟焕清显示出了超强的企业管理能力。他认为,在提高医疗技术不能一步到位的情况下,迅速提高服务水平是一条低成本、高社会效益的经营策略。为此,他派出40多个护士长到广州白天鹅酒店及南方航空公司去学习五星级酒店及空姐的服务及培训,并开展了护理星级服务管理,每个月五星级奖金多达900元,四星级600元、三星级300元,这在当时是一笔不小的收入,一下子将护士们的积极性调动起来。当时,就医人员大多是本地农民,当他们一进入医院,就有医护人员微笑打招呼,以五星级宾馆的服务标准,引领他们去科室、开电梯门……由于服务质量的提高,仅半年多的时间,住院人数由原来每天400人增加到了900余人。他采取的先提高服务水平的战略决策,在短时内即得到了很高的社会效益和经济效益,显示出了低成本高效益的社会回报。

他还在医院开展针对提高护士的静脉穿刺技术的种种活动。例如打针“一针见血”,医院为此买了十几只兔子,供护士在毛细血管极细的兔子耳朵上练习扎针。高州当地受尽公立医院医护人员冷漠态度的老百姓们,忽然发现一进了高州人民医院,仿佛成为高档酒店的贵宾,而且价钱还比去比别的医院便宜,患者满意度疾速上升。他们离院后,成为高州人民医院的口碑宣传者,往往一个患者能带来一整个村的患者。在信息网络不发达的贫困地区,这几乎是最好的营销方式。

提高服务质量吸引病人后,钟焕清又带领医生开展高难度的手术。他自身就是外科手术专家,在完成最难做的外科手术肝内胆结石手术后,又带领团队主攻心外科手术。起初他们请湛江的医生过来做心外科手术,后来又请广东省的医生来做。当高州医院自身的水平得到较大的提高后,又开始请中国最好的心外科手术团队——北京阜外医院专家来医院做手术。“年轻医生观摩手术,带着上手术台次数多了,就能培养出来一批自己的专家。”钟焕清现在仍记得,当年高州市人民医院是如何一步步培养心脏手术医生的。

时至2006年,由于医院的社会声望日益提升,来自全国各地的病人越来越多,特别是时任广东省委书记张德江连续两次批示要推广高州医院少花钱治大病的经验后,来参观的各级医院及卫生主管部门络绎不绝。随即,省卫生厅纪检组的工作人员也前来暗访。有的纪检人员正好借生病之机,扮作患者体验打针,事后在会上反映,“这家医院打针真的不痛”。省卫生厅终于相信,这家山区县级医院,门诊量、住院量、手术量、医疗水平不仅超过一般的市级中心医院,而且接近省级重点医院的规模和水平。当年,高州医院平均住院费用4952.3元/人次,仅相当于广州地区各大医院的47.7%。而且在如此低廉的收费下,高州人民医院硬是在几乎没有国家补贴的情况下,靠自己“薄利多销”盖起了3栋20层大楼,以及9栋300多户的“专家村”,而且不从银行贷一分钱,不欠公司一分钱。

2009年前夕,正是中国新医改方案出台的关键时刻。8500亿新医改资金,到底是补供方还是补需方,各方正争议不休。

自2003年起,因SARS影响,中国政府对公立医院大幅增加投入,然而数年下来,并未改变“看病难、看病贵”的难题。“高州模式”的横空出世,让高层眼前一亮,他们发现了一个不需要增加对公立医院的投入,也可以改善医疗服务供给的绝佳路径。2010年,广东省卫生厅将高州医院的改革成果反馈给国家卫生部,卫生部高层眼前一亮,时任部长陈竺批示:“这个案例好,尤其是贴近基层的市县级公立医院都办成这样,该有多好!……建议将此典型作为创优争先和公立医院改革先进单位予以表扬。”

三个月后,“高州模式”被作为医改典型在全国宣传。来自各地的考察者络绎不绝,高州市的宾馆人满为患,房间都要提前一周预定。钟焕清也到达了人生的高光时刻,获得荣誉无数:当选十一届全国人大代表,获选“中国医改十大新闻人物”。

暗流涌动

在钟焕清十年的院长生涯中,只有2008~2010年,是他印象中相对安稳平静的“好日子”。

2002年刚出任院长时,医院太穷,他整天想着医院怎么能发展,一分钱掰成两半花。为了医院的发展,钟焕清不得不改变前院长决策的要耗资上亿的“专家村”设计方案,将豪华装修改为普通装修,20层改为9层,省下来的几千万费用,用于把原来设计建设11层的门诊楼改变为20层的内科住院、门诊楼。这只是改革中再小不过的一个插曲,前任院长也并非心胸狭隘之人,即使钟焕清当时的决定令他不快,但是他看到了医院的发展,认为钟焕清是做实事的人,改变了他原来的建设方案也是对的。

但这个插曲,却体现了钟焕清的个性,为了事情能够做成,不顾及人情、面子,这也为他命运的转折埋下了伏笔。

在“高州模式”实行前后,高州人民医院有一点没有改变:它是公立医院,院长要由政府任命。而高州所在的广东茂名,官场生态一度混乱,关系攀附、利益交换盘根错节。2010年后,持续数年的茂名官场窝案爆发,是为写照。

在这种情况下,作为闻名全国的最大公立医院之一的院长,理应找一些“靠山”。而钟焕清是医生出身,吃技术饭,一路走来相当顺利,未经挫折。当院长后,又有不要政府拨款的底气,疏于关系经营。跟随他多年的医院领导班子成员,提到了当时改革的难度:

当年高州人民医院的药品招标,未按当地招标价进行,一直是以低于招标价的最低价中标,招标时用随机抽选专家的方式避免药商有隙可乘。许多药商通过政府官员,找高州医院领导班子成员,让他们引荐给钟焕清。钟焕清一律不见,直接说不需要吃饭,只要把最低价报上来即可。政府官员推荐亲朋来高州医院,钟焕清也不给面子,医院招应届毕业的医生护士必须通过公开考试选拔。至于把人安插到行政部门,更是不可能。为了精简医院运行成本,减员增效,医院行政部门往往是一个部门就主任一个人,很多部门主任成为“光杆司令”,一遇到大事,几个部门一起合作去完成。

无形之中,钟焕清成为了当时官场的“异类”,得罪了许多人。2003年底,钟焕清曾突发肝病入院手术,康复后回到工作岗位第一天,就有相关领导找他谈话,考虑他的身体情况,希望他只担任书记,不要继续做院长了。当时,公立医院还是院长负责制,不做院长,意味着改革无法再贯彻执行。钟焕清顶了回去,说等我因为身体原因的确做不了院长了,再换我。当时,也有市主要领导鼎力相助说:“这个人(钟焕清)做事没出问题,为什么要换?”

这一次,撤换院长的风波悄然度过。但又在八年后,再度重演。

2009年,高州某新任领导上台。一天,这位领导的一位药商亲属打电话邀钟焕清吃饭,钟焕清像往常一样,拒绝了这一邀请。

这一年正是“高州模式”声名鹊起之时。随后,一些诋毁钟焕清及其班子成员的帖子开始在网上流传,而高州市政府的相关部门,却未采取任何措施进行事实调查或阻止帖子流传。

多年以来,钟焕清形成了一种路径依赖:只要做事,把事情做成,一切都可安然渡过。但他忘记了,当年做出“以不要政府拨款,换高州医院改革自由”承诺的市领导,早已离任。

这一次,事态未如他所想。

2011年5月的一天,钟焕清刚刚召开全员大会号召大家创三甲,到了下午,又组织了一场全员大会,会上宣布,高州医院换院长,钟焕清调任高州市人大常委会副主任。和他共事多年的领导班子成员感到非常意外,就在不久前,钟焕清还做出了以150万元买一块3000平方米土地的决策,准备再建一个肿瘤大楼,将相关学科发展为未来医院的新支柱。

当年参与会议的医院员工回忆,那场会上,大家都非常吃惊,没有任何人想到会换院长。整个会场非常沉默,他还记得:“那场会上,钟院长的脸上非常平静。”

这一次,钟焕清没有像上一次那样抗拒。他觉得这次退下院长的职位,心里没有遗憾。

在钟焕清离任时的2011年5月,高州市人民医院日均住院人数已达3200人,而且患者不仅来自中国内地,港、澳、台及东南亚的病人也前来治疗,外地病人占住院病人总数的50%左右。2010年心脏外科手术量达2100多例,连续14年位居广东第二、全国前十。

此后,他拒绝了外界讲课的邀请,也拒绝了外地医疗界人士的探访。高州模式,虽有人叫好,但反对者依然众多。在钟焕清离任当天,就有人在“专家村”门前的小桥旁放鞭炮。“高州模式”在其它地区极难复制:需要当地一把手的坚定支持;需要改革者踏入深水区,需要建立行之有效的绩效机制……每一环节,都需要多部门配合,否则极难推进。

随着钟焕清的离任,“高州模式”也逐渐成为过去时。

△高州医院门诊大厅

再起风波

钟焕清离任高州医院院长一年半后,2013年1月11日晚上,《焦点访谈》播出《药单背后的秘密》,曝光了高州医院医生收药品回扣的内幕。曾经被医疗界广泛点赞的“高州模式”,一夜间轰然倒塌。

随后,省里联合督查组深入高州督查督办,查处涉案医务人员39人、药商5人,主动上缴回扣款的医务人员就达382名,追缴违纪金额580多万元。

此后半年里,高州医院跌入低谷,日均住院病人创了最低记录,只有979人。

此后一年内,高州医院的药品收入急剧上升,患者人均门诊费、住院费一并上涨,医生拿回扣之风故态复萌。

高额的医疗费用,致使病人数量减少。“我的住院病人原本每天有100多人,后面少了一半,奖金就少了,只能靠回扣补上。”一位涉事医生回忆说。

钟焕清曾经说过的一句话的确应验——把病人留下来,治好它,医生就有钱了。不治好,费用高,就没有病人。

在两年时间里,上述医生一共收了10万元的回扣,而这些回扣的总额与奖金相当,有时候远高于奖金。回扣数额之多,在这位医生之前从业的10多年里,是想都不敢想的事情。

收回扣的疯狂程度,远大于想象。“有一个领导专门管回扣分配,他会定一个用药额度,每个药商每个月供应多少量。”一位医生说,用药量并不是根据病人需要来定。“要是额度没用完,他会打电话批评你,这个月的药,你干嘛不用完?你一定要用别的药干嘛?”

这一机制,已完全背离了当年高州医院的改革模式。

△高州医院病房,床位还有富余

往日不再

如今,走在高州鉴江旁边的沿江西路,那座明朝万历年间建造的宝光塔仍伫立江头。塔对面,高州最拥堵、最吵闹的一条路上,是高州市人民医院。

路经此地,会听到一堆摩托车司机,扯着嗓子问,要去哪。当地人看完病,随手就打了个摩托车回家;更远一点的,则蹲在医院门口,等着回信宜、化州这些地方的大巴。

来看病的人,已经不再有当年钟焕清口中“卖掉鸡、杀掉猪来看病”那般窘迫,但他们那双干惯了农活,粗糙黝黑、满是褶皱的手,攥着药费单子,依旧显示了生活并不轻松。

“回扣门”之后,高州医院又新换了一任院长。经过了严格整顿之后,情势有所回转。但医药定价走回头路的局面,仍旧没变。

2018年,高州市人民医院的总收入近18亿元,是2010年的3倍。但住院病人却急剧减少,由当年的日均3200余人,下降了近一半。许多科室,出现了住不满的情况。当初每年2100例的心脏外科手术,也降到了不足千例。

多出来的营收,来自病人的人均费用。2018年均次门诊、住院费用分别是219元和11218元,和中国普通的三甲医院没有太大差别。

在名目繁多的全国医院排行榜上,在县级医院中,高州医院依然名列前茅,但平价医院的光环不再。

自钟焕清离任后,高州医院没有新建大楼。只是5号楼的右边,多了一堵围墙,和放疗大楼、8号楼连成一片。这是当年钟焕清本来要建肿瘤大楼的那块地,这块已从当年150万元,涨到了数千万元的地皮,现在是停车场。

如今,和全国大多数县级公立医院一样,高州医院面临的是市级、省级医院的多重夹击。高州周边的广东医科大学附属医院、湛江市人民医院、茂名市人民医院、阳江市人民医院、化州市人民医、信宜市人民医院,发展速度远快于高州,以抽水机一般的速度,吸引了更多的患者。过去的差距已不声不响地缩小,甚至某些学科己经赶上高州医院,或者显露出要超过的态势……

在离开高州医院的日子,钟焕清感觉轻松了不少,治疗病人和医院管理,依然让他感到充实和兴奋。父亲当年让他手中掌握一门技术的劝诫,令他一直没有放弃医学专业,他依旧是心脏手术的顶级专家。在江西、武汉的民营医院工作期间,他有些自豪地说,有些当地认为做不了的胸心外科手术或肝内胆管狹窄并结石病人都会找他做。

做民营医院的院长,也让钟焕清感到轻松,因为:“不必考虑太多医院管理和医疗之外的事情。”

在他即将涌进人潮,乘坐去往上海的飞机前,问他如果回到十年前,会做出不同的选择吗?钟焕清想了很久,说当年曾经短暂后悔过没有和当时的领导搞好关系,否则现在肿瘤大楼早建成了。但很快,他就推翻了当时的那一丝后悔:“如果那么做,历史上就不会存在‘高州模式’了”。

撰稿:王晨、谭卓曌

*声明:本文由入驻新浪医药新闻作者撰写,观点仅代表作者本人,不代表新浪医药新闻立场。
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