大病线上也报销 银川互联网医院将门诊大病纳入医保

来源: 亿欧  2019-09-19 A- A+

作者:向雪

9月18日消息,近日,银川市正式发布《银川市医疗保险门诊大病互联网医院管理服务办法(试行)》(下称"本办法”),将原来只能在实体医疗机构(线下)诊治的门诊大病就诊方式扩展到互联网医院(线上),主要解决患者便捷就医的问题,同时通过银川先行先试为全区乃至全国示范。

据了解,本办法自2019年10月1日施行,试行期一年,银川互联网医院进入门诊大病医保支付时代。

亿欧大健康对本办法的细则从七个方面进行了梳理:

一、适用病种:先行从高血压、糖尿病试行,建立门诊大病线上医疗费用支付制度。

二、服务对象:取得我市高血压、糖尿病门诊大病待遇资格的参保人员。

三、就医流程:参保人员可自主选择一家互联网医院作为该门诊大病线上互联网医院签约就医。同时,互联网医院应建立参保人员首次签约、变更签约、身份认证等信息,并于签约当日24时前将信息传至医保经办机构。参保人员自签约之日起,按照规定享受线上门诊大病待遇;每年6月1日至6月30日、12月1日至12月30日,可重新选择互联网医院并签约。

四、医保报销方法:线上门诊大病实行病种最高支付限额管理,与线下实体医疗机构捆绑使用,按照自治区统一发布的门诊大病年度病种最高限额标准执行。参保人员取得多个门诊大病待遇资格的,线上门诊大病最高支付限额折算顺序及年度累计最高限额按照自治区规定执行;线上门诊大病限额为折算后的该病种最高支付限额。另外,线上门诊大病基金所需资金从职工医保和居民医保基金中列支。

五、报销比例:城镇职工门诊大病起付标准以上、符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用,报销比例为75%。享受公务员医疗补助待遇的人员,按照银川市公务员医疗补助有关规定执行;城乡居民医保按照一、二、三档缴费的,起付标准以上的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用,报销比例分别为50%、60%、65%。不过,参保人员住院期间,互联网医院门诊大病待遇停止享受。

六、互联网医院方面:互联网医院门诊大病的诊疗项目和用药范围,按照自治区门诊大病有关规定执行。此外,互联网医院应建立医疗保险“三项目录”(医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设备标准目录)库,药品价格不得高于自治区“三统一”价格,诊疗项目及一次性医用耗材价格应严格执行自治区和银川市有关规定。

七、门诊大病医疗费用结算办法:实行即时结算,参保人员线上就医只需支付本人应自付费用部分;由统筹基金支付的医疗费用,由医保经办机构与互联网医院定期结算;结算时,先结算支付90%,剩余部分,待年终考核后,根据考核结果予以结算支付。职工医保、居民医保分别结算。

其实,银川互联网医院医保支付早在2017年就已经开始了。当年的3月19日,银川市发布了《银川市互联网医院医疗保险个人账户及门诊统筹管理办法(试行)》(以下简称《办法》)。根据《办法》规定,参保人员不仅可以用医保个人账户直接支付网上看病的费用,同时,凡符合基本医疗保险“三项目录”范围的网上诊费,还能医保报销。

那个时候银川的这一举动也是在全国范围内尚属先例。不过,在2017年《办法》中,门诊大病并没有被纳入其中,解决的还是基础医疗。基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分,是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险,具有起付线较低、报销比例较低的特点。而大病医疗统筹制度则属于基本医疗保险的补充形式,主要应对重大疾病风险,起付线较高,报销比例也比较高。

近年来,互联网医院经历过质疑、正名,最终才得以支持鼓励。2015年,首个互联网医院乌镇互联网医院正式成立,争议不断;三年之后,国务院办公厅最终为其“正名”,发布了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》,允许依托医疗机构发展互联网医院;今年8月30日,国家医保局也发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》,对互联网+医疗服务能否/如何纳入医保体系,首次作出明确规定。

事实上,银川互联网医院一直走在前面,在互联网医院发展的早期,鉴于银川政策的利好,许多企业纷纷扎堆落地银川。2017年3月,宁夏银川市政府集中签约了15家医疗企业,成为互联网医院标志性事件。

而在医疗支付层面,从基础医疗报销到门诊大病报销,只能在实体医疗机构诊治的门诊大病就诊方式扩展到互联网医院,银川互联网医院的医疗属性越发明显,互联网医院也能是“医院”。这不仅给患者带来便利与福音,也为互联网医院行业发展打了个样儿,注入了一针强心剂。

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