三明公立医院改革,又一个 “风向标”?

来源:医药观察家网  2018-09-30 A- A+

前不久,医改“急先锋”三明市出台了《关于建立现代医院管理制度的实施意见》(以下均简称《意见》)。总体来看,相比《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》和《福建省人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》,三明市的《意见》体现了三明公立医院改革一以贯之的“独领风骚”,而且“货真价实”,尤其是三明独创的总医院享有自主经营管理权,将极大地推动分级诊疗制度的落地。就《意见》的精神,笔者采访了对医改颇有研究的陕西省山阳县卫生和计划生育局副局长徐毓才。

既有成绩基础上的进一步深化

近年来,三明市的医改成就有目共睹,此次三明市在国家版和福建省版基础上制定的《意见》,正是在过去取得的既有成绩基础上的进一步深化。徐毓才认为,相比国家版和福建省版,三明《意见》起码有以下十二大亮点:

一是明确总医院“两个主体”责任,即代表政府办医责任和监管公立医院国有资产的运营责任;落实总医院人事、分配、经营及财务自主权。

二是在建立常态化的投入机制时,实行不同等级、不同类别医院差别化的投入政策。

三是研究出台《三明市公立医院编制备案管理办法》,有望使之前反复提起的编制备案制落地。

四是将总会计师考评机制与公立医院院长目标年薪制作为健全完善公立医院公益性的“方向盘”。

五是公开明确允许公立医院医疗费用增幅控制在9%以内“目标”的前提下,将腾出空间的80%,科学合理地用于调整医疗服务价格。特别重要的是,允许将此部分收入“及时转化为医院的合理收入”。

六是在理顺医疗服务比价关系方面,提出“实施差别化的价格和支付政策”,理顺不同等级医疗机构、不同层次医疗服务项目之间的差价,引导患者合理就医。

七是首创实施医保医师代码制,加大对医保违法行为的惩戒力度,逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

八是提出完善公立医院工资总额制度,严格执行不得突破核定工资总额、不得亏损兑现工资总额“两条红线”政策。

九是继续坚持落实“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。

十是强化县域数据集成平台建设,落实县级医院“六大中心”(消毒供应中心、心电诊断中心、临床检验中心、医学影像中心、病理检验中心、远程会诊中心)信息化建设。

十一是全面推进全民健康“四级共保”工程。通过医保支付方式改革,促进各级医疗卫生机构向以“健康管理”为中心模式转变。

十二是完善人才选拔和培养机制,重点实施三大“优秀人才”培养(培训)计划。

总医院享有自主经营管理权

正如徐毓才所言,此次三明《意见》中最大的亮点之一,便是明确总医院“两个主体”责任,即代表政府办医责任和监管公立医院国有资产的运营责任;落实总医院人事、分配、经营及财务自主权,实行责、权、利相统一的管理机制。而政府把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价上来;卫计行政部门不再履行公立医疗卫生机构的直接管理职能,改为行业监管。

徐毓才表示,这显然这是简政放权的体现。他说:“从《意见》中看,今后的‘行业监管’职责只有‘政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导’。如果真的能够不打折扣地按照这一政策精神落实到位,恐怕卫生行政部门也没有多少事了,大概会有很多人闲得没事。”

徐毓才对于三明市在此次《意见》中明确总医院享有人事、分配、经营及财务自主经营管理权,也是赞不绝口。他表示,实行责、权、利相统一的管理机制,有利于转变诊疗模式,全面推进全民健康“四级共保”工程,促进各级医疗卫生机构主动从事健康促进与健康教育工作,促进形成“小病在社区,康复回社区”的诊疗机制,推动以“治已病”为中心转向“治已病与治未病”并重,最终向以“健康管理”为中心模式转变。

激发医疗机构自主控费积极性

《意见》不仅给予三明公立医院自主经营管理权,还在经费方面给予政策保障,提出建立公立医院由服务收费和政府补助两个渠道补偿的长效机制,健全医疗服务价格动态调整机制,按照“腾空间、调结构、保衔接”基本路径和“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,在公立医院医疗费用增幅控制在9%以内的前提下,将腾出空间的80%,科学合理地用于调整医疗服务价格,及时转化为医院的合理收入,促进医院良性、可持续发展。

该目标一出,有人就认为三明是在“画大饼”,不太容易实现,因为此前国家提出的医疗机构费用增幅控制在10%,就有很多地方难以达标。对此,徐毓才认为,没有必要太过担心。因为以往没有把如脱缰野马般的医疗费用增长势头控制住,一个最根本的原因是没有建立起一套能够调动医疗机构主动控费积极性的机制,因此失败是必然的。他说:“按照之前我对三明医改的了解,‘三医联动’改革腾出的空间及时转化为医院的合理收入,大体有三种方式:一是科学合理地调整医疗服务价格——大幅度小范围快节奏。大幅度指价格调整的幅度大,小范围指价格调整的项目少,快节奏指一腾出空间就调价,频率快。二是允许医疗机构在药品限价的基础上,再进一步议价,将压缩的价格差,作为医疗机构的合法收入。三是通过支付制度改革,激发医疗机构自主控费的积极性,节约的费用也是医疗机构的合法收入。因此,我相信,三明提出9%的控费目标并非纸上谈兵。”

人事“去编制”迈出重要一步

除了“权”、“财”,公立医院改革的另一难点在于“人”。三明此次提出:在市属医院探索实行人员控制数管理,控制数内人员实行备案制管理,就是促进编制备案制落地的切实举措。徐毓才就三明此举分析道,一方面根据医院规模、业务发展情况,对医院需要的总人数进行研判,给出总控制数;另一方面在总控制数内,医院可以自主聘用业务需要的人,不再需要上级人事部门审批,实行备案制。这种管理是政府职权下放的体现,是编制管理体制改革的创新,也是逐步“去编制”的重要一步。

当然,在公立医院实行“去编制”,对一线的医务人员肯定会造成影响。近年来,不少公立医院的医生跳槽到民营医院,就是一个例证。三明的公立医院,也有医生跳槽。但徐毓才就说:“我们要对公立医院医生流动有一个客观的认识,必须看到,在当下医生自由执业思潮与实践风云激荡的社会环境下,医生本身的流动,其实是社会进步的表现。而且,听说三明医生跳槽并不是大面积的,有流出也有流进。”

可以说,三明此次出台的《意见》,在“权”“财”“人”等各项改革方面,都一以贯之地体现了“改革先锋”的“独领风骚”,既是对前几年改革成果的固化,也是对改革的深化。而且,三明的公立医院改革,影响的不仅仅是医疗行业,对医药行业也会产生深远的影响。

内容来源:医药观察家报

作者:攀登

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