太任性!随意盗刷顾客医保卡 药店被举报

来源: 药店经理人  2019-04-16 A- A+

▍来源:药店经理人综合整理

在打击骗保高压态势下,零售药店成为重点监管对象,随意盗刷医保基金的行为受到严查。

但值得警醒的是,生活中常见的是医保卡变身购物卡,将生活用品、保健品、耗材等不应由医保基金支付的物品,串换成医保基金可以报销的药品、医用耗材、物品的串换药品(医疗耗材)行为。

但近日发现,有药店公然通过违规留存、收集参保人员证历本、医疗保障卡等方式来盗刷医疗保费用。

盗刷顾客医保卡,被举报了

“能不能借用你的医保卡,帮我买点药?”去年6月底,30多岁的刘女士(化名)在杭州某药店买药结账时,店员向她提出了这个请求。刘女士心想不妥,拒绝了。

刘女士离开药店后,手机上立刻收到了两条短信提醒:一条显示医保帐户上扣除了自己买药的费用,另一条显示产生了几百元的扣除费用却不明来历。

刘女士当即联系买药的连锁药店总部,并追回了这笔多结算的药品费用。第二天,又将此事反映到杭州医保部门。

根据钱江晚报报道,杭州市医疗保险管理服务局稽查处工作人员韩海燕接到投诉后,他们通过调阅监控、约谈等方式,查明当天该药房工作人员趁刘女士不注意时,盗刷她的医保卡,骗取医保基金,而类似情况在这家药店不是第一次发生。

更令人震惊的是,据调查,去年1月至8月,该店有多名工作人员在给顾客配药结账时,在对方不知情的情况下,多结算一笔药品费用。

“店员在结账时,能看出医疗费用使用的是个人帐户的钱,还是医保基金的钱。他们会盗刷那些达到使用医保基金标准的医保卡,因为顾客通常不会关注医保基金的变动,并且有些人没有开通短信提醒服务,根本不会知道。” 韩海燕说,

利用这种手段,这家店前后盗刷16名参保人员的医保卡,其中还有人被多次盗刷,共骗取医保基金支出13493.28元。

根据查实情况,杭州医保部门对该店作出了罚款26986.56元的行政处罚。同时,依据《杭州市基本医疗保险服务协议书》对该店给予解除协议的处理,追回医保基金13493.28元。

举报有奖,最高10万元

4月12日,浙江省医疗保障局和杭州市医疗保障局联合召开“打击欺诈骗保,维护基金安全”新闻媒体通气会,首次发布《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》。

文件中提到:像上文中药店这样盗刷医保卡的行为,已经被明确列入了欺诈骗取医疗保障资金行为。

同时,《实施办法》明确了举报奖励的适用范围和奖励金额。根据举报证据与欺诈骗保事实查证结果,分为三个奖励等级。

其中,提供与案件有关的直接证据为一级,按查实医保资金损失金额的5%给予奖励,至少2000元;

提供部分证据的,给予3%的奖励,至少1000元;

提供有一定价值线索的,给予1%的奖励,至少500元。

由定点医疗机构、定点零售药店内部人员举报的,可按照上述标准加倍计算奖励金额。按照国家规定,每起案件的奖励金额最高不超过10万元。

据悉,截至目前,浙江全省共检查定点医药机构7752家,现场检查5730家,处理1808家,处理参保人员716人,追回欺诈骗保资金1767万元,暂停医保协议432家,解除医保协议77家,行政处罚12家、5人,移送公安司法部门4家、21人。

药店注意,这些行为都属于骗保

根据《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》,可以称欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:

(一)定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1、弄虚作假行为:伪造或涂改病历、处方、费用清单、检查检验报告、疾病诊断证明等医疗文书的;为参保人员提供虚假发票的;采用让参保人员虚假住院等手段,骗取医保基金的;

2、盗刷医保卡行为:违规留存、收集参保人员证历本、医疗保障卡等,盗刷医疗保费用的;

3.串换药品(医疗耗材)行为:将生活用品、保健品、耗材等不应由医保基金支付的物品串换成医保基金可以报销的药品、医用耗材、物品的;

4.乱收费行为:未按规定的医疗服务价格乱收费、多收费的;

5.违规结算行为:为未签订医保服务协议、暂停医保服务协议的医药机构提供刷卡记账服务的。

(二)参保人员的欺诈骗保行为

1.出借、转让本人医保卡给他人使用的;

2.伪造或者冒用他人医保卡就医的;

3.伪造或涂改医疗发票及病历、处方、费用清单、检查检验报告等医疗文书的;

4.变卖用医保卡购买的药品、医疗器械、医用耗材或诊疗项目的;

5.不符合参保条件的人员,提供虚假证明材料参保,骗取医保待遇的。

(三)医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.利用职务和工作便利,伪造材料内外勾结骗取医保基金的;

2.泄露用人单位和参保人员个人信息造成恶劣影响或导致医保基金损失的。

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