高润霖院士:期待中西医联手共抗“冠脉无复流”

来源:医师报  Thu Jan 04 11:02:58 CST 2018 A- A+

作者 黄晶

“冠脉无复流的开端可以追溯到1966年,Krug在动物试验中发现心肌存在不完全灌注现象,自此这一概念开始闯入人们的视野。至1974年,Kloner将其命名为“无复流现象”。此后,伴随冠心病机制研究和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的迅速发展,特别是近年急性心肌梗死急诊再灌注治疗的日益普及,冠脉无复流现象及其防治研究在心血管领域持续升温。”

高润霖院士:期待中西医联手共抗无复流

一位大面积心肌梗死的患者,发病后1 h即到医院实施PCI治疗。导管抽吸,血栓掉下来,出现无复流。经过治疗,血流恢复,在放支架时,又出现无复流。经过艰难的治疗后血流才恢复。后来发现支架扩血管不理想,进行再扩操作时,第三次出现无复流。

在以上患者治疗的“三进宫”中,“如影随行”的无复流,让医生和患者都受尽折磨。高润霖院士以用以上典型患者为例,强调伴微循环障碍的患者,在心梗发作后,如果出现无复流或低复流,则预后很差。

高院士介绍了3种检测冠脉无复流常用的评价技术,包括心电图STR、心脏磁共振(CMR)及微血管阻力指数(IMR)。

他指出,STR简便且可重复性好,是评价心肌灌注最简单的方法;而CMR测定的无复流和微血管损伤程度,同急性心肌梗死患者心衰和死亡率增加等不良预后显著相关。

“在STEMI急诊介入治疗中测定IMR安全可行。”他强调,与传统心肌酶峰值水平、室壁运动积分等相比,微血管功能是STEMI后心室重构和预后的独立预测因素,也是反映冠脉微循环功能的独立指标。

高院士指出,检测微循环功能的技术仍在不断进步,值得在今后的研究中加以关注。

“西医对于冠脉无复流疗法有限。中国有传统医学,有现代医学,如何将两者结合,发挥更大的临床效能?是我近期一直到关注的问题。”高润霖院士建议,在进行中药研究时,如何将常用中药的临床适应证、作用机制弄清楚,是中药现代化的重要方法。

高院士提出,如何在西药治疗基础上加用中医药,并科学的评价其对于微血管障碍的改善作用,用切实可靠的数据来证实其有效性,是研究的主要方向。

另外,他强调,不仅要注重药物研究,还要对冠状动脉微血管病变这个疾病本身进行更深入的研究。

杨跃进:冠脉无复流和心肌无复流的机制不同

应重视心肌无复流

冠状动脉无复流是指急性心肌梗死患者通过PCI或溶栓治疗,其梗死的相关动脉再通后,冠状动脉造影排除病变部位内膜撕裂、管壁夹层、血栓栓塞、急性支架内血栓形成、心外膜血管痉挛等因素,梗死相关动脉支配区域心肌组织无灌注或灌注不良的现象。

冠脉无复流的发生率由于不同研究的评价方法和针对的无复流类型不同,在众多研究中差别较大。Ito等对126例前壁STEMI患者再灌注治疗后的MCE评价,心肌无复流发生率达26%。而2013年,在目前针对急性心肌梗死无复流发生率的最大规模统计中,Harrison等统计291 380例患者中,有6553例冠脉造影无复流,其整体的发生率仅为2.3%,其中STEMI的无复流发生率为2.7%。杨教授强调,心肌无复流发生率较高,且同患者不良预后显著相关,应作为无复流防治的重点。

急性冠脉综合征发病机制

更易理解、更具防治意义的分类方法

冠脉无复流的分类尚不统一,有学者曾将无复流分为结构性无复流和功能性无复流;另一种分类为再灌注无复流和介入无复流。中国医学科学院阜外医院杨跃进教授团队将其分为冠脉血管无复流和心肌无复流,认为其是更易理解,更具防治决策意义的分类方法。

杨教授强调,冠脉血管无复流是在冠脉造影可视条件下,血管无闭塞或显著狭窄发生的无复流,经典的评价方法是心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级0~1级,或慢血流,即TIMI血流分级2级。心肌无复流则是指冠脉血管闭塞后再通,实现TIMI血流分级3级,但在心肌组织水平仍无有效灌注,经典的评价方法为心电图ST段回落程度。

“这两种无复流的病理基础虽然都是微血管闭塞,但两者微血管闭塞的核心机制不尽相同。”杨教授指出,前者主要是由于冠脉斑块脱落,血栓栓塞所致,多见于各类冠脉介入治疗术中,这也是我们应用血栓抽吸导管和远端保护装置的认识基础。后者则主要由于冠脉微血管自身损伤或破坏所致。

另外,在临床实践中冠脉血管无复流多数持续时间短,及时处理后通常血流可以改善和恢复;而心肌无复流则会在血管闭塞再通后持续存在,并最终导致心肌坏死和预后不良,需要我们给予高度重视和积极治疗。

杨教授强调,无复流的分类是认识无复流的基础,而更加完善的分类方法将依赖于今后对无复流临床与基础更加广泛和深入的研究。

频频夭折的无复流防治策略

目前众多针对冠脉无复流的临床研究均基于对无复流发生机制的传统认识。如针对微血栓应用强化抗血小板治疗及新型抗血小板药物、血栓抽吸技术和远端保护装置;针对微血管痉挛和闭塞,应用腺苷、尼可地尔、硝普钠等血管扩张剂;针对炎症反应使用糖皮质激素;针对炎性反应和心肌细胞损伤应用环孢素A等。

但这些研究大多昙花一现,均未能在最终大规模临床研究中获得突破性结果,真实的反映出防治无复流这一问题的复杂性和艰巨性。

如自2005年开始的,持续了10余年的关于“血栓抽吸技术能否改善STEMI再灌注后无复流和心肌损伤”的漫长争论,近期的TOTAL研究证实,血栓抽吸技术并未显著减少STEMI再灌注后的主要终点事件,却有增加卒中发生的趋势。国际各主流指南也先后调低了血栓抽吸技术在STEMI治疗中的推荐级别,这一争论方暂告一段落。

无独有偶,令人备受期待的环孢素A治疗“STEMI缺血再灌注后的无复流防治研究”,在近期公布的CIRCUS研究中,同样表现不佳。该试验对970例急性前壁心肌梗死接受急诊介入治疗患者的研究表明,环孢素A同安慰剂相比,并未显著降低冠脉造影无复流发生率,两组均为5.7%,且两组在全因死亡、心原性死亡、心衰入院和左室重构等主次要终点均无显著性差异。

杨教授认为,微血管结构和功能完整性的损伤或破坏,导致炎症细胞和介质通过内皮屏障,直接侵润心肌组织,这可能是产生再灌注无复流的核心机制,而保护微血管的结构和功能完整性应是防治无复流的关键。

因此,杨教授指出,应用有内皮保护功能的中成药或许可显著减轻STEMI患者再灌注后冠脉无复流的发生,缩小心肌梗死面积。

小结

冠脉无复流仍然是再灌注治疗时代面临的一个复杂问题,虽然近年来药物和介入治疗技术的进步,无复流的防治研究取得了一定成绩,但仍没有实现突破性进展,其对患者预后的负面影响仍不容忽视。今后,随着诊断技术的进步,必将促成对无复流发生机制的重新认识,而新的基于保护微血管内皮结构和功能的研究,将为冠脉无复流的探索注入新的内涵,带来新的希望。

来源:冠脉无复流存在复杂性与艰巨性,[531].医师报,2017-12-28(13)

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