四问新农合异地就医联网结报

来源: 健康界  Fri Sep 08 10:11:44 CST 2017 A- A+

作者:郝兰兰

9月7日,国家卫计委宣布,截至2017年8月份,新农合异地就医联网结算工作已顺利完成国务院确定的年度任务目标。

数据显示,2017年1-8月,全国共实现新农合省内异地就医直接结算191.4万人次,报销105.2亿元,平均为每人次患者减少垫付5496.3元;新农合跨省就医联网结算18235人次、结报金额1.4亿元,平均为每人次患者减少垫付7677.5元。

新农合异地就医联网结算工作推行初期,医疗机构普遍担心回款周期问题。国家卫计委基层司监督员聂春雷称,为了能够尽快回款,国家卫计委在国家层面通过中国人寿建立了周转金,几个工作日即可回款。

作为一项刚刚推行的工作,围绕新农合异地就医联网结算工作的争议还不止回款问题。与分级诊疗制度设计是否冲突?如何确保个人健康信息不被泄露?如何做好基金核查工作?

而国家卫计委通过加强顶层设计、建立国家卫生计生委新型农村合作医疗异地就医结算中心、开发国家新农合跨省就医结算信息系统、建立转诊机制与跨省结算机制等工作,逐一突破各个难点。

据聂春雷介绍,未来,国家卫计委将进一步扩大定点范围,在九省份每个县建立一所定点医疗机构的基础上,在非卫生计生部门管理的省份,每个市要建立一所定点医疗机构。“已经联通的千所医疗机构中,既有县级医院、乡镇医院,还有社区中心。”聂春雷表示,今后,长三角、珠三角等外来打工者密集的地方,基层医疗机构也将被纳入跨省就医联网结算范围。

一问:回款时间是否能够保证?

根据国家卫计委规定,参合人员经规范转诊异地就医时,出院只需支付个人自付费用,定点医疗机构先行垫付异地就医结算补偿费用。而跨省就医结算的基金支付部分可在省际间实行先预付后结算,预付资金额度为可支付两个月资金。

尽管如此,医疗机构仍旧担心回款时间问题。聂春雷表示,中国人寿出资1亿元,作为全国新农合跨省就医结算周转金,建立跨省快速回款机制。截至8月底,中国人寿累计支付周转金1219.7万元,将新农合跨省就医结算回款周期控制在至1个月内,极大缓解了医疗机构和参合省份资金周转压力。

为解决回款周期长难题,海南省发挥了第三方经办作用。通过联通外省医院与本省经办机构,建立“资金通”,缩短回款时间。据海南省卫计委副主任周国明介绍,中国人寿在接收到垫付医院提交的跨省就医结算垫付资金回款申请后,会及时向联网医疗机构拨付垫付资金回款,再由省各市县合管办向中国人寿支付垫付款项。“回款周期最长一个月,短则十天。”

广东中山大学附属孙逸仙纪念医院已经尝到了创新机制带来的甜头。据该院副院长刘超介绍,医院财务科安排专人,每月核对结报明细及汇总申报表。每月5日前向医科院信息所申请垫付费用,当月中旬即可收到经审核后的回款。“高效的审核、快捷的回款,大大减轻了医院费用垫付的压力。”

二问:与分级诊疗制度设计是否冲突?

新农合异地就医联网结算推行开来,是否会造成患者向大型三甲医院聚集的现象?与国家分级诊疗制度设计是否冲突?

聂春雷回应称,国家卫计委推行新农合异地就医联网结报是在分级诊疗的基础上,与其共同推进。“目前还没有看到患者向大城市扎堆的现象。”

一方面,新农合异地就医联网结报面向的对象是,通过规范转诊上来的患者。针对一些长期在异地居住的患者,国家卫计委建立了转诊备案制度,“无论在哪看病,通过电话、网络等手段,都可以联系当地医院办理相应手续。”

三问:如何确保个人健康信息不泄露?

借助第三方平台,新农合异地就医联网结报有可能造成个人健康信息泄露。“我们在建设系统的时候,就已经做了充分考虑。”中国医学科学院医学信息研究所所长池慧解释道,国家新农合信息平台与地方平台联通需要遵循计算机安全等级三级要求。此外,对系统建设的物理环境、硬件设备、网络设施、功能模块等,均有相应要求。

在管理制度上,国家新农合信息平台建立了严格的信息管理制度,所涉及单位及个人,都应该严格遵循国家卫生计生委关于人口健康信息的管理办法。据池慧介绍,所有引入的社会力量都必须签署安全保护协议,“我们还采取了一些技术手段,防止私自抓取、存储、泄露和分析个人信息。”

在数据利用上,新农合信息平台实行严格的权限管理,不同地区、不同个人,都只能按照自己被限定的权限使用信息,不支持个案信息查询和披露。“我们还对信息进行了匿名化处理。”池慧补充道。政策规定、技术手段等为保护个人健康信息保驾护航。

四问:如何保障新农合基金安全?

新农合异地就医联网结报工作给结报审核增加了难度,新形势下,如何保障基金安全,成为关键问题。

从自身实践出发,周国明介绍了海南省设置的三道防线。第一道防线是属地化管理,由就医地新农合经办机构负责对医疗机构进行监督管理。广东中山大学附属孙逸仙纪念医院的做法是,严格把握“身份核实”和“合理诊疗”两个关键环节。据该院副院长刘超介绍,相关工作人员都要认真核对患者提供的身份证或其他身份证明证件,确保人证相符。

第二道防线是通过国家新农合信息平台配置的智能审核系统,对跨省就医异地结算每一笔患者参合费用自动审核。

第三道防线是参合地经办机构进行事后审核。如果经办机构发现不合理费用,就会在下次拨款时予以扣除。

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