​一文知悉12省医保目录增补细则

来源: E药经理人  Fri Aug 11 15:24:48 CST 2017 A- A+

2017年2月23日,人社部印发新版国家医保目录,并要求各省于7月31日之前完成地方医保目录调整工作。7月19日,人社部发布医保药品目录准入谈判结果,44个进入药价谈判的品种有36个成功入围,8个无奈出局。

紧随其后,各省市陆续发布医保目录地方增补细则,截至目前,共有12省发布调整方案(征求意见稿)。其中,除北京市外,各省都明确了新目录的执行时间,其中9个省份的执行日期为9月及以前,陕西省将于下半年完成增补工作。

国家医保目录出台后,各省医保目录的增补是留给医药企业和患者的最大想象力。根据规定,各省调整权限为国家乙类药品数量的15%,而且包含调进、调出和使用范围调整,实际调整的空间并不大。各省级医保部门要在各地医学临床技术水平和认知的基础上,根据自身的补缺需求进行增补,还要兼顾地方医药创新的经济需求。如何解决有限的药品调整空间和较大的药品调整需求之间的矛盾是对相关部门最大的考验。

有业内人士分析认为,由于之前的二保合一以及不间断动态增补的原因,地方增补的药品很大数量没有进国家目录,这意味着该省如果要沿用这些药品,就要动用“增补”名额,而国家给的调整名额,仅291个,并且调入、调出、调整支付范围,都会占用名额。这也正是各省在7月31日大限之前鲜少发布调整方案的原因。

“省级增补目录”被视为医药企业相关品种是否可以搭上末班车的一次机会,综观各省市的增补情况:严控辅助用药,例如江苏、湖南,即便进入也要求提高个人自付比例;药物经济学的原则形成共识,各省目录均表示“同类药品按药物经济学原则比较,优先选择医疗机构广泛使用、临床必需、安全有效、价格合理的品种”。

1、国家版VS地方版

综合来看,各省调整方案整体原则与国家目录一致,倾向于调入符合药物经济学原则、适合当地疾病谱的品种,以及临床必需的重大疾病用药、儿科用药、急救用药等。对国家禁止生产销售的品种、存在不良反应的品种、营养品等不属于医保报销范围的品种不予调入。

从数量上来看,各省品种增补范围以国家食品药品监管总局注册数据为基础。山西、宁夏和四川三省明确是2016年12月31日前批准注册的品种,贵州省是2017年6月30日前批准注册的品种,青海省未明确截止日期,而海南省则是自方案印发之日(即7月17日)前批准注册的品种。由此来看,海南省纳入品种最多。

而在民族地区,例如宁夏,还特别考虑了民族药,表示民族药和工伤保险专用药品不受本次调整指标限制,复合制剂均按照新药品公平参与遴选。

对于国家医保目录中限定支付范围的产品,省级调整中一般均遵循国家规定不予调整。但在北京的方案中表示:对报销限制不一致的,将在结合临床用药实际需求的基础上,按照用药连续和稳定的原则,组织专家论证,进行适当调整。说明在国家医保目录中限定支付的产品,若临床确实有必要,在北京仍有翻盘可能。

2、调整幅度不一

各省调整力度不一。其中,安徽表示新版目录增补工作仍在进行中,在这之前,国家版目录全部沿用,不做调出处理,也不调整支付范围,且旧版(2010年版)目录继续生效,意味着在旧版目录而没有进入国家目录的药品可以继续保留。公告中没有提及何时会印发新版目录。

福建下发了《转发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)的通知》,主要是转发国家医保目录(2017版),要求结合福建省医保药品支付相关规定使用,没有具体明确增补或是不增补。

同样的情况还出现在北京。北京的征求意见稿方案中未提及品种增补字眼,只是明确,2017年版国家医保目录中增加的药品全进北京医保目录,国家医保谈判品种按照要求进乙类目录。相关分析认为,这是因为北京上一轮医保目录增补品种较多,医保目录覆盖范围已经比较广,加上国家新增的品种,基本上能够满足基本医疗的需求。同时,北京也有可能是实行动态增补。在上一轮医保目录调整中,北京在2005年版目录的基础上增加了866种药品,2013年还单独扩大社区用药报销范围,新增244种药品。此外,以G20企业重大创新品种为代表的88个医药品种纳入北京市医保目录。

而在8月8日,北京基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作已经正式启动。调整涉及西药456种、中药284种,其中包括了多种儿童用药,药价谈判品种曲妥珠单抗、利妥昔单抗、硼替佐米、来那度胺等肿瘤治疗药也都在其中。

3、5省明确未谈判成功品种不予考虑

7月19日,人社部正式发布第二批医保药品药价谈判结果,36进8出,人社部规定,各省(区、市)社会保险主管部门不得将有关药品调出目录,也不得调整限定支付范围。

在此之前,部分省份已经出台方案或征求意见稿,因此谈判成功品种的执行结果可能另行公布。但对于未谈判成功的8个品种,目前已经有青海、山西、海南、吉林、湖北五省明确在省级增补时不予考虑,即没有和人社部谈判成功的药品,不列入地方增补名单。

4、明确支付标准

各省药品目录调整对国家药品目录中的限定支付范围不作调整是各省的共识。在此基础上,吉林省提到将同步探索医疗保险药品支付标准制定工作。对国家医保目录中部分临床必需、价格昂贵的药品参考全国最低中标价格确定支付标准。

江苏省提到对各地对乙类药品,可根据基金承受能力,先设定一定的个人自付比例,再按基本医疗保险的规定给付,对主要起辅助治疗作用或易滥用的药品,要适当加大个人自付比例,拉开与其他乙类药品的支付比例档次。乙类药品的个人自付比例,由各设区市人力资源社会保障局统一制定,并报省厅备案。

5、12省医保目录调整关注点汇总

青海:

乙类药品调整以国家食品药品监管总局注册数据和已列入2012年我省药品目录、但未列入2017年国家药品目录品种为基础(剔除列入国家谈判药品品种)。

调入品种:已列入2012年省药品目录、但未列入2017年国家药品目录且需要保留的品种。

山西:

整合范围为已列入2010年省医保药品目录、2011年新农合药品目录和2012年基本药品目录。拟调整增补的药品,从2016年12月31日前国家食品药品监督管理总局数据库中按规定选择。本次医保药品目录整合和调整对国家药品目录中的限定支付范围原则上不作调整。

调入原则:1、已列入2010年我省医保药品目录、2011年新农合药品目录、2012年基本药品目录的品种。

调出品种:列入国家谈判目录和国家人社部明确调出的药品。

宁夏:

民族药和工伤保险专用药品不受本次调整指标限制,复合制剂均按照新药品公平参与遴选。

建立备选药品数据库:备选药品数据库由三部分组成。一是所有调整药品必须在人力资源社会保障部提供的药品基础数据库内,应为2016年12月31日前批准注册的品种。二是根据本地用药习惯形成的本区药品备选数据库,在此基础上组织咨询专家确定遴选数据库。三是我区2011年版药品目录调增品种和城乡居民大病保险合规目录中未纳入2017年国家药品目录的药品直接纳入我区药品遴选数据库。

不予调入原则:以药品注册的特殊医学用途配方食品;各类疫苗。

药品限定支付范围不做调整:对于纳入2017年国家药品目录中的原宁夏自治区2011年版药品目录确定的限定支付范围品种,亦遵从2017年国家药品目录确定的限定支付范围。

四川:

调整以人力资源和社会保障部下发的基础药品数据库,即2016年12月底前国家食品药品监管总局注册数据为基础。

贵州:

调整以国家食品药品监管总局注册数据为基础,调整药品应为2017年6月30日前批准注册的品种。

海南:

调整以国家食品药品监管总局注册数据为基础,调整药品应为本方案印发之日(即7月17日)前批准注册的品种。

调出原则:在我省2010年版药品目录中未增补进《国家药品目录》(2017年版)需要保留的品种;《国家药品目录》(2017年版)中限定支付范围不作调整,仅限工伤保险使用的药品不再调出。

不予调入原则:血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)。

吉林:

调整原则:2017年版国家药品目录的凡例及全部药品先纳入我省2017年版药品目录执行,对限定支付范围暂不作调整。

调出/不调入原则:国家新版目录剔除的药品以及2017年药价时未成功的药品,执行和自行调整时均不予考虑。

自行调整药品品种发布前,省2010年版药品目录自行调整的药品(包括复合药品、医院制剂)继续执行。对省现行新农合药品目录中,不在2017年版国家药品目录和我省2010年版自行调整药品目录中的药品,在我省2017年版药品目录自行调整药品品种发布前,暂纳入城镇基本医保药品目录执行。自行调整的药品品种发布后,我省2010年版药品目录自行调整的药品(包括复合药品、医院制剂)和新农合差异药品不再执行。

报销原则:吉林省将同步探索医疗保险药品支付标准制定工作。对国家医保目录中部分临床必需、价格昂贵的药品参考全国最低中标价格确定支付标准。

湖北:

对《国家药品目录》中的乙类药品品种不调出,药品限定支付范围和剂型不调整。

调入药品范围:在临床必需、安全有效、适合当地疾病谱等基本原则外,湖北特别提到适应基层用药需要的药品,并优先考虑2010年版城镇药品目录中我省增补但未纳入《国家药品目录》的药品。

不予调入药品范围:人社部明确调出的药品;人社部已谈判纳入医保支付的药品。

北京:

国家2017年版药品目录新增的药品品种全部纳入本市药品目录。

本市现行2010年版药品目录报销范围中的药品品种原则予以保留。但已被国家药品监管部门禁止生产、销售和使用以及不符合医疗保险用药要求和条件的药品,调出药品目录。

国家人力社保部组织进行谈判的药品品种,按照国家的总体部署和要求,统一进行调整。

报销原则:本市2010年版药品目录中药品报销限制内容与国家2017年版药品目录不一致的,在结合临床用药实际需求的基础上,按照用药连续和稳定的原则,组织专家论证,进行适当调整。

安徽:

9月1日起统一执行2017年版国家基本医保药品目录,目录所列药品按规定纳入医保报销范围。同时,安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)中乙类未纳入2017年版国家基本医保药品目录的药品继续使用。

江苏:

9月1日起,全省职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、工伤保险、生育保险统一执行2017年版《国家药品目录》,该目录所列药品按规定纳入医保支付范围。

我省新版基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行前,《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》中乙类药品(含复合药)未纳入2017年版《国家药品目录》的药品继续使用,2017年版《国家药品目录》调整时删除的品种除外。

支付原则:各地对乙类药品,可根据基金承受能力,先设定一定的个人自付比例,再按基本医疗保险的规定给付,对主要起辅助治疗作用或易滥用的药品,要适当加大个人自付比例,拉开与其他乙类药品的支付比例档次。乙类药品的个人自付比例,由各设区市人力资源社会保障局统一制定,并报省厅备案。

湖南:

调整原则:调整增补的药品应是2017年6月30日前经国家食品药品监管总局批准注册的药品。过渡期间,我省整合城乡医保目录增补的药品和剂型且未纳入《国家药品目录》的171个名额数量暂不计入调整总数)。对《国家药品目录》中已有的乙类药品不调出;对中药饮片部分、诊断用放射性药物执行《国家药品目录》有关政策,不做调整。

调出原则:2009年版《国家目录》原纳入、但2017年版《国家药品目录》调出的药品;纳入2017年人力资源社会保障部谈判范围的药品(其中已属于湖南省医保支付范围的药品除外)。

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